2) влажные мелкопузырчатые (+)
3) сухие высокотональные
4) влажные крупнопузырчатые
Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкость, скопившуюся в мелких бронхиолах и альвеолах. При левожелудочковой недостаточности повышается давление в левом предсердии, лёгочных венах и капиллярах; жидкая часть плазмы пропотевает сначала в интерстициальную ткань, а затем в просвет альвеол. Поэтому хрипы обычно выслушиваются с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах лёгких, чаще в конце вдоха; по мере прогрессирования отёка зона их распространения увеличивается.
Сухие низкотональные и высокотональные хрипы преимущественно отражают сужение бронхов и движение воздуха через стенозированный просвет, что характерно для бронхообструкции. Крупнопузырчатые влажные хрипы могут появляться при массивном заполнении дыхательных путей жидкостью и тяжёлом отёке, однако наиболее типичным ранним аускультативным признаком кардиогенного отёка являются именно мелкопузырчатые влажные хрипы. Диагностическое значение аускультации повышается при сочетании с ортопноэ, гипоксемией, кашлем с пенистой мокротой, третьим тоном сердца, набуханием шейных вен и рентгенологическими признаками венозного застоя.
| Вид хрипов или состояние | Механизм и преимущественная локализация | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Мелкопузырчатые влажные | Разрыв жидкостной плёнки в мелких бронхиолах и альвеолах при вдохе | Типичны для интерстициально-альвеолярного отёка лёгких; при кардиогенном происхождении чаще двусторонние и базальные |
| Крупнопузырчатые влажные | Прохождение воздуха через жидкость в крупных бронхах и трахее | Возможны при тяжёлом отёке лёгких, бронхите, бронхоэктазах; могут изменяться после кашля |
| Сухие низкотональные | Колебания вязкого секрета и сужение крупных или средних бронхов | Более характерны для хронического бронхита и других вариантов бронхообструкции |
| Сухие высокотональные | Свистящий звук при прохождении воздуха через резко суженные мелкие бронхи | Типичны для бронхоспазма, в частности при бронхиальной астме |
| Кардиогенный отёк лёгких | Повышение гидростатического давления в малом круге вследствие острой или декомпенсированной левожелудочковой недостаточности | Сочетается с ортопноэ, застойными изменениями на рентгенограмме, возможным увеличением сердца и плевральным выпотом |
| Некардиогенный отёк лёгких | Повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны без первичного роста давления наполнения левых отделов сердца | Характерен для ОРДС, сепсиса, аспирации; кардиомегалия и признаки венозного застоя обычно отсутствуют |
| Очаговые влажные хрипы | Локальное наличие экссудата или жидкости в ограниченном участке лёгкого | В сочетании с лихорадкой и инфильтратом заставляют прежде всего думать о пневмонии, а не о системном отёке |
Аускультация не должна рассматриваться изолированно: для подтверждения кардиогенного механизма оценивают сатурацию, электрокардиограмму, рентгенографию или ультразвуковую картину лёгких, эхокардиографию и при необходимости уровень BNP или NT-proBNP. Неотложная помощь включает кислородную или респираторную поддержку, внутривенный петлевой диуретик и, при достаточном артериальном давлении, вазодилатацию. Одновременно необходимо выявить провоцирующую причину — инфаркт миокарда, гипертонический криз, аритмию или острую клапанную недостаточность.