2) некроз почечных сосочков
3) острая сердечная недостаточность
4) пионефроз
Нефротическая форма хронического гломерулонефрита сопровождается выраженной протеинурией, гипоальбуминемией, генерализованными отёками и гиперлипидемией. Снижение онкотического давления плазмы приводит к перемещению жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, поэтому у пациента может одновременно сохраняться массивный отёк и уменьшаться эффективный объём циркулирующей крови. Такое состояние называют синдромом недонаполнения (underfill).
При значительном снижении внутрисосудистого объёма, особенно на фоне рвоты, диареи, лихорадки или чрезмерной диуретической терапии, активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатоадреналовая системы, усиливается секреция вазопрессина. Если компенсаторные механизмы истощаются, развивается гиповолемический шок: артериальная гипотензия, тахикардия, холодные кожные покровы, олигурия, нарастание креатинина и тканевой гипоперфузии. Поэтому гиповолемический шок является возможным тяжёлым осложнением нефротического синдрома.
| Состояние | Патогенетическая основа | Ключевые клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|
| Гиповолемический шок | Потеря белка, гипоальбуминемия и переход жидкости в интерстиций с уменьшением эффективного объёма циркулирующей крови | Гипотензия, тахикардия, олигурия, холодные конечности, повышение лактата и креатинина; возможны выраженные отёки при признаках внутрисосудистого дефицита |
| Нефротический синдром | Повышение проницаемости клубочкового фильтра для белка | Протеинурия обычно более 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия и липидурия |
| Острая сердечная недостаточность | Преимущественно нарушение насосной функции сердца с системным венозным застоем или отёком лёгких | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, набухание шейных вен, застой по данным рентгенографии или эхокардиографии; не является специфичным осложнением нефротической формы |
| Некроз почечных сосочков | Ишемическое или инфекционно-токсическое повреждение сосочков почки | Типичен для сахарного диабета, анальгетической нефропатии, серповидноклеточной болезни и тяжёлого пиелонефрита; возможны почечная колика и макрогематурия |
| Пионефроз | Гнойное расплавление ткани почки при инфицированной обструкции мочевых путей | Лихорадка, озноб, боль в пояснице, пиурия, признаки обструкции; подтверждается ультразвуковым исследованием или компьютерной томографией |
| Тромботические осложнения | Гиперкоагуляция при потере антитромбина III и других антикоагулянтных белков с мочой, гемоконцентрации и активации тромбоцитов | Тромбоз почечных вен, глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии; риск особенно высок при тяжёлой гипоальбуминемии |
| Острое повреждение почек при нефротическом синдроме | Снижение почечной перфузии, интерстициальный отёк, тубулярная обструкция белковыми цилиндрами или нефротоксическое воздействие | Рост креатинина, снижение диуреза, изменение расчётной скорости клубочковой фильтрации; требует оценки объёмного статуса и исключения лекарственной токсичности |
Отсутствие гипотензии на раннем этапе не исключает внутрисосудистого дефицита, поскольку отёчный синдром может маскировать уменьшение циркулирующего объёма. Оценку состояния проводят комплексно: контролируют артериальное давление, диурез, массу тела, креатинин, электролиты, альбумин и признаки тканевой гипоперфузии. Лечение требует устранения причины потери объёма и осторожной коррекции гемодинамики; бесконтрольное усиление диуреза при гиповолемии способно усугубить почечную недостаточность и шок.