2) бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (+)
3) антагонисты альдостерона, ганглиоблокаторы
4) антагонисты рецепторов ангиотензина 2, антагонисты кальция
У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, сочетание β-адреноблокатора и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) обеспечивает не только снижение артериального давления, но и вторичную профилактику сердечно-сосудистых осложнений. β-адреноблокаторы блокируют преимущественно β1-адренорецепторы, уменьшают частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и потребность сердца в кислороде, благодаря чему снижают риск ишемии и желудочковых аритмий.
Ингибиторы АПФ подавляют образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, вызывают вазодилатацию, уменьшают постнагрузку и патологическое ремоделирование левого желудочка после некроза миокарда. Их применение особенно обосновано при сохраняющейся артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической болезни почек, снижении фракции выброса или признаках ремоделирования. При непереносимости иАПФ возможна замена на блокатор рецепторов ангиотензина II, однако в тестовой ситуации препаратами с доказанной постинфарктной пользой являются именно β-адреноблокатор и иАПФ.
Антагонисты альдостерона назначают не всем больным после инфаркта, а преимущественно при сниженной фракции выброса левого желудочка в сочетании с сердечной недостаточностью или сахарным диабетом, при приемлемых уровнях калия и функции почек. Дигидропиридиновые антагонисты кальция и тиазидные диуретики могут использоваться для контроля давления при определенных клинических показаниях, но не обладают сопоставимым влиянием на постинфарктное ремоделирование и прогноз. Ганглиоблокаторы в современной терапии артериальной гипертензии практически не применяются.
| Группа препаратов | Основной механизм | Роль после инфаркта миокарда | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| β-адреноблокаторы | Снижают частоту сердечных сокращений, сократимость и потребность миокарда в кислороде | Контроль гипертензии, профилактика ишемии и аритмий, снижение постинфарктного риска | Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, бронхоспазм, выраженная гипотензия |
| Ингибиторы АПФ | Уменьшают образование ангиотензина II и альдостерона, снижают постнагрузку и ремоделирование | Антигипертензивная и кардиопротективная терапия, особенно при дисфункции левого желудочка и сопутствующем диабете | Кашель, гиперкалиемия, ухудшение функции почек, ангионевротический отек, беременность |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокируют AT1-рецепторы ангиотензина II | Альтернатива иАПФ при кашле или непереносимости; сопоставимый контроль давления | Не следует без необходимости сочетать с иАПФ; требуется контроль калия и функции почек |
| Антагонисты кальция | Снижают вход кальция в гладкомышечные клетки сосудов; недигидропиридиновые препараты также замедляют проводимость | Дополнительная терапия при отдельных показаниях, например сохраняющейся стенокардии или противопоказаниях к β-адреноблокаторам | Верапамил и дилтиазем нежелательны при брадикардии и сниженной сократимости миокарда |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Увеличивают выведение натрия и воды, уменьшают объем циркулирующей крови и сосудистое сопротивление | Эффективны для контроля артериального давления, но не являются специфической постинфарктной кардиопротективной терапией | Гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, нарушение углеводного обмена |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Блокируют действие альдостерона, уменьшая задержку натрия и фиброз миокарда | Показаны при сердечной недостаточности или сниженной фракции выброса, а не рутинно при неосложненном состоянии | Гиперкалиемия и ухудшение функции почек |
| Ганглиоблокаторы | Прерывают передачу импульсов в вегетативных ганглиях | Исторический, в настоящее время не рекомендуемый подход | Ортостатическая гипотензия, тахикардия, нарушения аккомодации и другие выраженные побочные эффекты |
Выбор терапии после инфаркта должен учитывать частоту пульса, фракцию выброса левого желудочка, функцию почек, уровень калия и наличие ишемических симптомов. Артериальное давление снижают постепенно, избегая чрезмерной гипотензии, способной ухудшить коронарную перфузию. β-адреноблокатор и иАПФ требуют контроля электрокардиограммы, креатинина и калия в зависимости от клинической ситуации. Лечение сочетают с коррекцией факторов риска, статинами, отказом от курения и регулярным наблюдением.