2) секвестрантов желчных кислот
3) антибиотиков
4) нестероидных противовоспалительных средств (+)
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) подавляют циклооксигеназу и уменьшают синтез почечных простагландинов, которые в норме поддерживают расширение приносящей артериолы и почечный кровоток. В результате развивается вазоконстрикция приносящих сосудов, снижается натрийурез, задерживаются натрий и вода, повышается объём циркулирующей крови и артериальное давление. Эти эффекты функционально противодействуют антигипертензивному действию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
ИАПФ уменьшают образование ангиотензина II, вызывают расширение выносящей артериолы и снижают секрецию альдостерона. На фоне НПВС ослабляется контроль артериального давления, могут появиться периферические отёки и увеличение массы тела, а также возрастает риск острого повреждения почек и гиперкалиемии. Особенно опасно сочетание ИАПФ, диуретика и НПВС, известное как тройной удар : диуретик уменьшает объём циркулирующей крови, ИАПФ расширяет выносящую артериолу, а НПВС суживает приносящую.
Взаимодействие является преимущественно фармакодинамическим, то есть связано с противоположным влиянием препаратов на почечную гемодинамику и водно-электролитный баланс, а не с нарушением всасывания ИАПФ. При необходимости применения НПВС используют минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего срока, контролируют артериальное давление, концентрацию креатинина с расчётом скорости клубочковой фильтрации и уровень калия.
| Сочетание | Основной механизм | Клиническое значение | Тактика контроля |
|---|---|---|---|
| ИАПФ + НПВС | Снижение синтеза простагландинов, сужение приносящей артериолы, задержка натрия и воды | Ослабление гипотензивного эффекта, повышение риска снижения СКФ и острого повреждения почек | По возможности избегать; оценивать давление, креатинин и калий |
| ИАПФ + диуретик + НПВС | Гиповолемия, расширение выносящей и сужение приносящей артериол | Наиболее высокий риск острого повреждения почек и декомпенсации сердечной недостаточности | Не допускать обезвоживания, избегать НПВС или проводить особенно тщательный мониторинг |
| ИАПФ + препараты калия или калийсберегающие диуретики | Снижение альдостерона и уменьшение выведения калия почками | Гиперкалиемия; антигипертензивный эффект обычно не является главным предметом взаимодействия | Контроль калия и функции почек после начала или изменения терапии |
| ИАПФ + антациды | Возможное изменение всасывания отдельных препаратов в желудочно-кишечном тракте | Не является типичным механизмом клинически значимого ослабления действия большинства ИАПФ | Учитывать инструкцию к конкретному препарату и при необходимости разделять приём |
| ИАПФ + секвестранты желчных кислот | Связывание лекарственных веществ в кишечнике и потенциальное уменьшение их абсорбции | Взаимодействие зависит от конкретного препарата; для ИАПФ не считается основным объяснением снижения эффективности | Разносить приём лекарственных средств во времени согласно инструкции |
| ИАПФ + антибиотики | Нет единого для класса механизма ослабления действия ИАПФ | Отдельные антибиотики, например триметоприм, могут повышать риск гиперкалиемии, но это не классическое снижение гипотензивного эффекта | Оценивать взаимодействие конкретной комбинации и функцию почек |
При ухудшении функции почек на фоне такой комбинации возможно повышение концентрации креатинина и калия даже при ранее стабильном состоянии. Факторами риска служат хроническая болезнь почек, пожилой возраст, сердечная недостаточность, гиповолемия и длительный приём НПВС. Пациентам, получающим ИАПФ, следует не использовать НПВС регулярно без согласования с врачом и сообщать о снижении диуреза, отёках или выраженной слабости.