2) I, aVL, V1-V6
3) I, aVL, V5, V6
4) V1-V3
Патологический зубец Q или комплекс QS в отведениях II, III и aVF указывает на поражение нижней, или диафрагмальной, стенки левого желудочка. Эти отведения регистрируют электрические потенциалы со стороны нижней поверхности сердца, поэтому формирование патологической начальной отрицательной волны комплекса QRS соответствует утрате электрической активности в зоне инфарктного некроза. Вектор начальной деполяризации направляется от повреждённой области, что и приводит к появлению глубокого и расширенного Q либо полностью отрицательного комплекса QS.
Диагностически более значимо появление патологических Q-волн как минимум в двух смежных нижних отведениях, а не изолированный Q в III отведении, который может встречаться как позиционный вариант нормы. Обычно патологическим считают Q продолжительностью не менее 0,03 с и глубиной не менее 0,1 мВ либо комплекс QS при отсутствии иных причин изменения внутрижелудочковой проводимости. Развитие патологических Q-волн рассматривается как один из признаков инфаркта миокарда, однако диагноз острого инфаркта устанавливают с учётом клинической картины, динамики высокочувствительного тропонина и новых ишемических изменений ЭКГ.
При остром нижнем инфаркте наиболее ранним и принципиальным ЭКГ-признаком может быть подъём сегмента ST в II, III и aVF с реципрокной депрессией ST в I и aVL; патологический Q формируется позднее и свидетельствует об электрически значимой зоне некроза. Наиболее частой инфаркт-связанной артерией является правая коронарная артерия, реже — огибающая ветвь левой коронарной артерии. При окклюзии проксимального отдела правой коронарной артерии возможно сопутствующее поражение правого желудочка, поэтому целесообразна регистрация правых грудных отведений, прежде всего V4R.
| Локализация или состояние | Основные отведения | Характерные ЭКГ-признаки | Дифференциально-диагностическая особенность |
|---|---|---|---|
| Нижний инфаркт | II, III, aVF | Патологический Q или QS; в острой фазе подъём ST и последующая инверсия T | Часто имеются реципрокные изменения в I и aVL |
| Переднеперегородочный инфаркт | V1–V4 | Комплексы QS или патологические Q, нарушение прогрессии зубца R | Не формирует типичный комплекс изменений одновременно в II, III и aVF |
| Боковой инфаркт | I, aVL, V5–V6 | Патологические Q и ишемические изменения ST–T в боковых отведениях | Реципрокные изменения могут выявляться в III и aVF |
| Истинный задний инфаркт | V7–V9; косвенно V1–V3 | Подъём ST в V7–V9; высокий R и депрессия ST в V1–V3 | Высокий R в V1–V3 является зеркальным эквивалентом заднего патологического Q |
| Инфаркт правого желудочка | V3R–V4R | Подъём ST, наиболее чувствительный в V4R | Часто сочетается с нижним инфарктом при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии |
| Изолированный непатологический Q в III | III | Небольшой или зависящий от положения сердца зубец Q без согласованных изменений в II и aVF | Сам по себе недостаточен для диагностики инфаркта; требуется оценка смежных отведений и клинического контекста |
Таким образом, сочетание патологического Q или QS в II, III и aVF анатомически соответствует нижней стенке левого желудочка и подтверждает правильность отмеченного варианта. Термин заднедиафрагмальный в данной формулировке используется как синоним нижнего инфаркта и не должен смешиваться с истинным задним, или заднебазальным, поражением. Сохраняющиеся Q-волны могут указывать как на сформировавшийся острый инфаркт, так и на перенесённый ранее инфарктный рубец. Окончательная интерпретация требует сопоставления ЭКГ с симптомами, динамикой тропонина и данными визуализации миокарда.