2) Стрептомицин и Канамицин
3) Изониазид и Рифампицин (+)
4) Этамбутол и Пиразинамид
Изониазид и рифампицин относятся к препаратам с наиболее высокой противотуберкулёзной активностью и являются ключевыми компонентами стандартных режимов лечения лекарственно-чувствительного туберкулёза. Изониазид после активации микобактериальной каталазой-пероксидазой KatG подавляет синтез миколовых кислот — структурных компонентов клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis. Наиболее выраженное бактерицидное действие он оказывает на активно размножающиеся микобактерии.
Рифампицин ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу микобактерий, связываясь с её β-субъединицей, кодируемой геном rpoB. Он обладает выраженным стерилизующим эффектом, то есть воздействует не только на активно делящиеся, но и на часть метаболически менее активных микобактерий, что особенно важно для предупреждения рецидивов. Сочетание изониазида и рифампицина обеспечивает взаимодополняющее действие и существенно снижает риск формирования лекарственной устойчивости по сравнению с монотерапией.
Другие перечисленные препараты также применяются при туберкулёзе, однако имеют иной терапевтический приоритет. Этамбутол преимущественно оказывает бактериостатическое действие и используется для предотвращения селекции устойчивости, пиразинамид особенно активен в кислой внутриклеточной среде и усиливает стерилизацию очага, а протионамид, этионамид и инъекционные аминогликозиды относятся к препаратам резерва или имеют ограниченное применение из-за токсичности и устойчивости. Поэтому в рамках классической классификации наиболее эффективных противотуберкулёзных средств правильным является сочетание изониазида и рифампицина.
| Препарат или группа | Основная мишень | Характер действия | Клиническая роль |
|---|---|---|---|
| Изониазид | Синтез миколовых кислот после активации ферментом KatG | Выраженное бактерицидное действие на активно размножающиеся микобактерии | Один из основных препаратов стандартной терапии |
| Рифампицин | ДНК-зависимая РНК-полимераза, ген rpoB | Бактерицидное и стерилизующее действие | Ключевой препарат для предотвращения рецидива; обязательна оценка устойчивости |
| Пиразинамид | Активный метаболит пиразиновая кислота; внутриклеточные мишени микобактерий | Наиболее активен в кислой среде, в том числе внутри макрофагов | Укорачивает курс лечения и усиливает стерилизацию очага |
| Этамбутол | Арабинозилтрансферазы клеточной стенки | Преимущественно бактериостатическое действие | Предупреждает развитие устойчивости к препаратам с высокой активностью |
| Стрептомицин и канамицин | 30S-субъединица рибосом | Бактерицидное действие, зависящее от проникновения в очаг | Ограниченное или резервное применение; возможны ото- и нефротоксичность |
| Протионамид и этионамид | Синтез миколовых кислот после метаболической активации | Бактерицидное действие, сходное по направленности с изониазидом | Препараты резерва; часто вызывают желудочно-кишечные и другие нежелательные реакции |
Назначение противотуберкулёзной терапии основывается на лекарственной чувствительности возбудителя, распространённости процесса и наличии сопутствующих заболеваний. Изониазид и рифампицин не применяют изолированно при активном туберкулёзе, поскольку монотерапия быстро приводит к селекции устойчивых штаммов. При выявлении устойчивости режим лечения формируют индивидуально с использованием нескольких эффективных препаратов. Контроль эффективности включает оценку клинической динамики, микроскопии и посева мокроты, а также молекулярно-генетическое определение лекарственной устойчивости.