2) петлевые и тиазидные диуретики
3) сердечные гликозиды и негликозидные инотропные средства
4) ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы (+)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и β-адреноблокаторы относятся к базисной терапии хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка. ИАПФ подавляют образование ангиотензина II и уменьшают секрецию альдостерона, благодаря чему снижаются вазоконстрикция, задержка натрия и воды, постнагрузка и патологическое ремоделирование миокарда. Это приводит к уменьшению симптомов и достоверному снижению риска госпитализации и сердечно-сосудистой смерти.
β-адреноблокаторы при длительном применении ослабляют хроническую симпатическую активацию, уменьшают частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, улучшают диастолическое наполнение и способствуют обратному ремоделированию левого желудочка. Доказанное влияние на прогноз имеют карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат; терапию начинают после стабилизации состояния и постепенно титруют до целевой или максимально переносимой дозы. Петлевые и тиазидные диуретики преимущественно устраняют застой и одышку, но сами по себе не обеспечивают сопоставимого снижения смертности, а сердечные гликозиды и негликозидные инотропные средства не являются препаратами базисного прогностического лечения.
| Группа терапии | Основной механизм | Влияние на клиническое течение | Роль при хронической сердечной недостаточности |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Подавление РААС, снижение ангиотензин-опосредованной вазоконстрикции и задержки натрия | Снижение смертности, госпитализаций и прогрессирования ремоделирования | Базисная терапия при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса; контролируются креатинин и калий |
| β-адреноблокаторы | Уменьшение хронической симпатической стимуляции, частоты сердечных сокращений и аритмогенности | Снижение внезапной и общей сердечно-сосудистой смертности, уменьшение госпитализаций | Назначаются стабильным пациентам с постепенным увеличением дозы |
| Диуретики | Увеличение выведения натрия и воды, уменьшение объёма циркулирующей жидкости | Быстрое уменьшение отёков и застойной одышки | Основное средство контроля симптомов застоя; доказанный эффект на выживаемость ограничен |
| Сердечные гликозиды | Положительное инотропное действие и замедление атриовентрикулярной проводимости | Могут уменьшать симптомы и частоту госпитализаций у отдельных пациентов | Дополнительная терапия, особенно при фибрилляции предсердий; требуют контроля токсичности |
| Негликозидные инотропные средства | Прямое усиление сократимости миокарда через адренергические и внутриклеточные механизмы | Кратковременное улучшение гемодинамики, но возможное увеличение аритмий и смертности | Обычно применяются только при острой декомпенсации или кардиогенном шоке |
| Антиагреганты и антикоагулянты | Снижение тромбообразования и риска тромбоэмболий | Профилактируют осложнения при определённых показаниях, но не лечат нейрогуморальные механизмы сердечной недостаточности | Назначаются при сопутствующей ишемической болезни, фибрилляции предсердий, тромбозе или иных показаниях |
Современная терапия сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса обычно включает также антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа. При переносимости иАПФ могут быть заменены комбинацией сакубитрила с валсартаном, обладающей выраженным прогностическим эффектом. Выбор и титрация препаратов требуют оценки артериального давления, функции почек, уровня калия, частоты сердечных сокращений и выраженности застойных явлений.