2) митральная недостаточность
3) аортальная недостаточность (+)
4) аортальный стеноз
Отмеченный вариант соответствует аортальной недостаточности (аортальной регургитации) — неполному смыканию створок аортального клапана. Во время диастолы кровь возвращается из аорты в левый желудочек, поскольку в этот период сохраняется градиент давления между аортой и полостью желудочка. Обратный ток формирует высокочастотный убывающий диастолический шум, начинающийся сразу после II тона; он лучше выслушивается при наклоне пациента вперед и задержке дыхания на выдохе.
Максимальная интенсивность шума часто определяется у левого края грудины в III–IV межреберье (точка Боткина—Эрба), однако при поражении аортального клапана или расширении корня аорты он может иметь эпицентр во II межреберье справа от грудины. Для аортальной недостаточности также характерны увеличение пульсового давления, высокий и быстрый пульс, усиленная пульсация сонных артерий и смещение верхушечного толчка влево и вниз вследствие объемной перегрузки левого желудочка.
Принципиально важно отличать этот шум от шума аортального стеноза: при стенозе поток через суженное отверстие возникает в систолу и дает грубый ромбовидный шум изгнания во II межреберье справа. Диагноз аортальной регургитации подтверждают эхокардиографией с цветовым допплеровским картированием; оценивают ширину струи, vena contracta, объем и фракцию регургитации, размеры и систолическую функцию левого желудочка.
| Порок | Фаза сердечного цикла | Характер шума | Основная зона выслушивания | Ключевые дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Аортальная недостаточность | Диастола, сразу после II тона | Высокочастотный, дующий, убывающий, обычно раннедиастолический или пансистолический по восприятию | Левый край грудины; возможна правая верхняя парастернальная зона | Широкое пульсовое давление, объемная перегрузка левого желудочка |
| Аортальный стеноз | Систола | Грубый шум изгнания с нарастанием и ослаблением интенсивности | II межреберье справа, проводится на сонные артерии | Ослабление и замедление пульса на сонных артериях, поздний пик шума |
| Митральный стеноз | Диастола | Низкочастотный рокочущий шум с пресистолическим усилением при синусовом ритме | Верхушка сердца, лучше в положении на левом боку | Хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, увеличение левого предсердия |
| Митральная недостаточность | Вся систола | Дующий пансистолический шум | Верхушка сердца | Проведение в левую подмышечную область, объемная перегрузка левого предсердия и желудочка |
| Трикуспидальная недостаточность | Вся систола | Дующий пансистолический шум, усиливающийся на вдохе | Нижний левый край грудины | Положительный симптом Куссмауля, набухание яремных вен, пульсация печени |
| Функциональный диастолический шум при выраженной аортальной недостаточности | Диастола | Низкочастотный шум относительного митрального стеноза | Верхушка сердца | Шум Остина—Флинта вследствие функционального сужения митрального отверстия регургитирующей струей |
Выраженность аускультативных признаков не всегда прямо отражает тяжесть регургитации: при тяжелой декомпенсации и снижении градиента давления шум может становиться менее интенсивным. Основным методом подтверждения и количественной оценки порока остается трансторакальная эхокардиография. При симптомной тяжелой аортальной недостаточности или признаках систолической дисфункции левого желудочка рассматривают хирургическую коррекцию либо транскатетерные методы у тщательно отобранных пациентов. Медикаментозная терапия направлена на контроль артериальной гипертензии и лечение сердечной недостаточности, но не устраняет механический дефект клапана.