2) атриовентрикулярная тахикардия
3) электромеханическая диссоциация
4) тахисистолическая форма мерцательной аритмии
Истинный кардиогенный шок обусловлен первичной недостаточностью насосной функции сердца, чаще всего при обширном инфаркте миокарда. Снижение сердечного выброса сопровождается системной гипоперфузией, артериальной гипотензией, олигурией, нарушением сознания и тканевой гипоксией; обычно выявляются низкий сердечный индекс и повышенные давления наполнения желудочков. На этом фоне ишемизированный миокард становится электрически нестабильным.
Фибрилляция желудочков является наиболее частым жизнеугрожающим аритмическим осложнением такого состояния. Её развитию способствуют ишемия и некроз миокарда, выраженная активация симпатоадреналовой системы, гипоксия, метаболический ацидоз и нарушения концентрации калия. На электрокардиограмме отсутствуют организованные комплексы QRS, регистрируются хаотичные волны различной амплитуды и частоты; пульс и эффективное сердечное сокращение отсутствуют, поэтому быстро развивается остановка кровообращения.
При фибрилляции желудочков необходимы немедленная сердечно-лёгочная реанимация и несинхронизированная электрическая дефибрилляция с последующей коррекцией обратимых причин. Другие аритмии могут усугублять шок, но обычно не вызывают столь внезапного и полного прекращения эффективного сердечного выброса. Бездейственная электрическая активность также сопровождается отсутствием пульса, однако при ней нет показаний к дефибрилляции, если ритм не является фибрилляцией желудочков или беспульсовой желудочковой тахикардией.
| Состояние | Основной диагностический признак | Гемодинамика | Неотложная тактика |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность без организованных QRS | Пульс и эффективный сердечный выброс отсутствуют | СЛР и немедленная несинхронизированная дефибрилляция |
| Беспульсовая желудочковая тахикардия | Широкие регулярные комплексы QRS с высокой частотой, пульс не определяется | Остановка кровообращения или критически низкий выброс | СЛР и дефибрилляция как при шоковом ритме |
| Бездейственная электрическая активность | Организованный ритм на ЭКГ при отсутствии пульса | Механические сокращения не обеспечивают кровоток | СЛР, адреналин и поиск обратимых причин; дефибрилляция не показана |
| Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий | Нерегулярные интервалы R–R, отсутствие зубцов P, узкие или широкие комплексы QRS | Снижение наполнения желудочков и сердечного выброса, но обычно не мгновенная его утрата | При нестабильности — синхронизированная кардиоверсия и лечение причины |
| АВ-узловая реципрокная тахикардия | Регулярная узкокомплексная тахикардия с внезапным началом и окончанием | Может ухудшать ишемию и наполнение желудочков, однако встречается реже | При нестабильности — синхронизированная кардиоверсия |
| Высокоградусная АВ-блокада | Выпадение желудочковых комплексов или выраженная брадикардия с нарушением АВ-проведения | Снижение частоты сокращений и сердечного выброса | Атропин при соответствующих показаниях и временная электрокардиостимуляция |
Риск фибрилляции желудочков особенно высок в первые часы острого инфаркта миокарда и при сохраняющейся ишемии. Поэтому пациенту необходимы непрерывный мониторинг ритма, контроль электролитов и кислотно-основного состояния, а также срочная оценка показаний к реперфузии. Устранение причины шока, включая восстановление коронарного кровотока, дополняет реанимационные мероприятия. Раннее распознавание отсутствия пульса и немедленная дефибрилляция существенно повышают вероятность выживания.