2) желудочно-кишечные (+)
3) кожно-некротические
4) нефротоксические
Желудочно-кишечные осложнения относятся к наиболее частым нежелательным явлениям терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Их развитие связано прежде всего с ингибированием циклооксигеназы-1 и снижением синтеза простагландинов, поддерживающих защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: секрецию слизи и бикарбоната, адекватный кровоток и процессы репарации. Дополнительное местное раздражающее действие НПВП повреждает эпителий, а подавление функции тромбоцитов усиливает риск кровотечения.
Спектр поражений варьирует от диспепсии, изжоги и боли в эпигастрии до НПВП-гастропатии, эрозивно-язвенных дефектов, желудочно-кишечного кровотечения и перфорации. Риск особенно высок у лиц пожилого возраста, при язвенной болезни или кровотечении в анамнезе, одновременном приёме глюкокортикостероидов, антикоагулянтов, антиагрегантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также при использовании высоких доз и комбинации нескольких НПВП. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 несколько уменьшают вероятность гастродуоденальных осложнений, но не устраняют её полностью.
Клинически значимое кровотечение может проявляться меленой, рвотой типа кофейной гущи , слабостью и анемией; диагностически наиболее информативны общий анализ крови, определение гемоглобина и ферритина, анализ кала на скрытую кровь и эзофагогастродуоденоскопия. При появлении диспепсии или признаков кровотечения оценивают необходимость отмены НПВП, назначают ингибитор протонной помпы и проводят обследование на инфекцию Helicobacter pylori. Таким образом, именно высокая частота повреждения слизистой и потенциальная тяжесть осложнений обосновывают выбор желудочно-кишечных осложнений.
| Нежелательное явление | Основной механизм | Типичные признаки и диагностика | Особенности |
|---|---|---|---|
| Диспепсия | Местное раздражение слизистой и снижение простагландин-зависимой защиты | Боль или дискомфорт в эпигастрии, изжога, тошнота; диагноз преимущественно клинический | Наиболее частое, обычно обратимое проявление; не всегда сопровождается эрозиями |
| НПВП-гастропатия и дуоденопатия | Снижение синтеза слизи и бикарбоната, ухудшение кровотока и регенерации эпителия | Эрозии, петехии, воспаление при эзофагогастродуоденоскопии; возможна бессимптомность | Риск повышается при длительном лечении и сочетании с другими ульцерогенными препаратами |
| Пептическая язва | Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой | Боль в эпигастрии, анемия; эндоскопически выявляется язвенный дефект | Может возникать без предшествующей диспепсии, особенно у пожилых пациентов |
| Желудочно-кишечное кровотечение | Язвенное повреждение плюс ингибирование агрегации тромбоцитов | Мелена, гематемезис, снижение гемоглобина, тахикардия; подтверждение — эндоскопия | Требует немедленной оценки гемодинамики и гемостатической терапии |
| Нефротоксичность | Снижение простагландин-зависимой дилатации приносящей артериолы и почечного кровотока | Рост креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, задержка жидкости, гиперкалиемия | Особенно вероятна при обезвоживании, хронической болезни почек и сердечной недостаточности |
| Гепатотоксичность | Идиосинкразическое или дозозависимое лекарственное поражение печени | Повышение активности АЛТ и АСТ, реже — холестатические изменения и желтуха | Встречается реже желудочно-кишечных проявлений; необходим контроль печёночных проб при наличии факторов риска |
| Кожные реакции | Иммунологическая гиперчувствительность или фармакологическое влияние на метаболизм арахидоновой кислоты | Крапивница, экзантема, ангионевротический отёк; редко — синдром Стивенса—Джонсона или токсический эпидермальный некролиз | Тяжёлые формы редки, но требуют немедленной отмены препарата и неотложной помощи |
Для профилактики у пациентов высокого риска применяют минимальную эффективную дозу НПВП в течение кратчайшего периода и рассматривают гастропротекцию ингибитором протонной помпы. Нельзя одновременно назначать несколько НПВП без строгих показаний, поскольку это не повышает противовоспалительную эффективность, но увеличивает токсичность. При анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения предпочтительны альтернативная анальгезия либо селективный ингибитор ЦОГ-2 в сочетании с гастропротекцией. Black stool, рвота кровью или выраженная слабость требуют немедленного медицинского обследования.