2) дистальных межфаланговых суставов кистей (+)
3) плюснефаланговых суставов
4) лучезапястных суставов
Для дебюта ревматоидного артрита (РА) наиболее типичен симметричный воспалительный полиартрит с поражением мелких суставов кистей и стоп: лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых. В этих суставах возникают боль воспалительного характера, припухлость, утренняя скованность продолжительностью более 30–60 минут; по мере прогрессирования формируются стойкое ограничение движений и деформации.
Дистальные межфаланговые суставы кистей обычно сохраняются при дебюте РА, поэтому их преимущественное или изолированное поражение является наименее характерным признаком. Такая локализация чаще встречается при остеоартрите, псориатическом артрите, подагре и эрозивном остеоартрите. В классификационных критериях ACR/EULAR 2010 года дистальные межфаланговые суставы, первые запястно-пястные и первые плюснефаланговые суставы не учитываются как типичные мелкие суставы для подсчёта суставного синдрома; напротив, учитываются лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые и 2–5-е плюснефаланговые суставы.
| Признак | Ревматоидный артрит | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Лучезапястные суставы | Частое воспалительное поражение, обычно двустороннее | Поддерживает диагноз РА при наличии синовита |
| Пястнофаланговые суставы | Типичная локализация раннего симметричного полиартрита | Относится к мелким суставам в критериях ACR/EULAR |
| Проксимальные межфаланговые суставы | Часто поражаются с отёком и утренней скованностью | Характерный признак воспалительного артрита |
| Плюснефаланговые суставы | Нередко вовлекаются рано, возможна болезненность при ходьбе и сдавлении стопы | 2–5-е плюснефаланговые суставы учитываются как мелкие суставы |
| Дистальные межфаланговые суставы | Обычно не поражаются или поражаются нетипично для классического дебюта | Их преимущественное вовлечение требует исключения псориатического артрита и остеоартрита |
| Распределение артрита | Чаще симметричное, с объективным синовитом и длительной утренней скованностью | Отличает РА от многих дегенеративных артропатий |
| Лабораторные и инструментальные признаки | Возможны ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, повышение СОЭ/С-реактивного белка, эрозии | Используются вместе с клинической картиной, а не вместо выявления синовита |
Следовательно, правильным является вариант с дистальными межфаланговыми суставами. Их поражение не исключает РА полностью, поскольку заболевание может иметь атипичное течение, однако при таком фенотипе необходимо искать признаки псориаза, поражения ногтей, остеофитов или других альтернативных причин. Ключевым для ранней диагностики остаётся подтверждение объективного синовита, оценка распределения поражённых суставов и определение серологических маркеров. При подозрении на РА направление к ревматологу и начало базисной терапии не следует откладывать до появления рентгенологических эрозий.