2) нарушением всасывания железа
3) хроническим дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты
4) снижением синтеза эритропоэтина (+)
Нефрогенная анемия развивается преимущественно при хронической болезни почек вследствие недостаточной продукции эритропоэтина перитубулярными интерстициальными клетками коркового и наружного мозгового вещества почек. По мере уменьшения массы функционирующих нефронов почки утрачивают способность адекватно повышать синтез эритропоэтина в ответ на тканевую гипоксию. Дополнительное значение имеют уремическое угнетение эритропоэза, сокращение продолжительности жизни эритроцитов и хроническое воспаление с повышением уровня гепсидина, ограничивающего доступ железа к эритроидным клеткам.
Типичный вариант анемии при хронической болезни почек — гипорегенераторная, нормоцитарная и нормохромная анемия с неадекватно низким количеством ретикулоцитов. У взрослых пациентов с хронической болезнью почек анемию обычно диагностируют при концентрации гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин, одновременно исключая дефицит железа, витамина B12 и фолатов, кровопотерю и гемолиз. Поэтому именно снижение синтеза эритропоэтина является ведущим патогенетическим механизмом и наиболее точным объяснением нефрогенной анемии.
| Состояние | Механизм | Тип эритроцитов | Ретикулоциты | Ферритин и насыщение трансферрина | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|---|
| Нефрогенная анемия | Недостаточная продукция эритропоэтина, уремическое угнетение эритропоэза | Обычно нормоцитарные, нормохромные | Снижены или неадекватно нормальны | Ферритин нормальный или повышенный; насыщение трансферрина может быть снижено | Снижение скорости клубочковой фильтрации, хроническая болезнь почек, гипорегенераторный характер анемии |
| Абсолютный дефицит железа | Истощение запасов железа, чаще вследствие хронической кровопотери | Микроцитарные, гипохромные | Снижены | Ферритин снижен, насыщение трансферрина снижено, общая железосвязывающая способность повышена | Кровопотеря, ломкость ногтей, извращение вкуса; возможны положительные тесты на скрытую кровь |
| Анемия хронического воспаления | Повышение гепсидина и функциональное блокирование железа в макрофагах | Нормоцитарные или умеренно микроцитарные | Снижены или нормальны | Ферритин нормальный или повышенный; насыщение трансферрина снижено | Повышение С-реактивного белка, хроническое воспалительное заболевание, сниженная или нормальная железосвязывающая способность |
| Дефицит витамина B12 или фолатов | Нарушение синтеза ДНК и мегалобластическое кроветворение | Макроцитарные, возможны макроовалоциты | Снижены | Обычно без специфических изменений обмена железа | Гиперсегментация нейтрофилов; при дефиците B12 возможны парестезии и другие неврологические нарушения |
| Гемолитическая анемия | Ускоренное разрушение эритроцитов | Чаще нормоцитарные | Повышены, если сохранена функция костного мозга | Ферритин может повышаться; насыщение трансферрина вариабельно | Повышение непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, снижение гаптоглобина, возможна спленомегалия |
| Острая или хроническая кровопотеря | Потеря эритроцитов; при длительном процессе присоединяется дефицит железа | Вначале нормоцитарные, при длительном течении — микроцитарные | Повышаются через несколько суток при сохранённом эритропоэзе | При хронической кровопотере ферритин и насыщение трансферрина снижены | Признаки наружного или скрытого кровотечения, ортостатические реакции, снижение объёма циркулирующей крови |
Лечение начинают с оценки запасов железа и устранения его абсолютного или функционального дефицита, а также коррекции других выявленных причин анемии. При сохраняющейся анемии у пациентов с хронической болезнью почек могут применяться препараты, стимулирующие эритропоэз, после индивидуальной оценки пользы и сердечно-сосудистых рисков. Нормализация концентрации гемоглобина не является обязательной целью, поскольку чрезмерная стимуляция эритропоэза повышает риск тромботических и сосудистых осложнений. Измерение концентрации эритропоэтина обычно не требуется: решающими являются наличие хронической болезни почек, гипорегенераторный характер анемии и исключение дефицитных состояний.