2) дистресс-синдром (+)
3) менингоэнцефалит
4) инфекционно-аллергический миокардит
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) относится к тяжелым внутрилегочным осложнениям пневмонии. Выраженное инфекционное воспаление повреждает альвеолярный эпителий и эндотелий легочных капилляров, повышая проницаемость альвеолокапиллярного барьера. В альвеолы поступает богатая белком жидкость, инактивируется сурфактант, формируются микроателектазы и уменьшается растяжимость легких. Следствием становятся выраженное внутрилегочное шунтирование крови и острая гипоксемическая дыхательная недостаточность.
Диагностически ОРДС характеризуется острым нарастанием одышки и гипоксемии, двусторонними затемнениями при рентгенографии или компьютерной томографии легких, которые не объясняются только выпотом, ателектазом или локальной инфильтрацией. Отек легких имеет некардиогенную природу, то есть не является следствием левожелудочковой недостаточности или исключительно перегрузки жидкостью. Тяжесть состояния оценивают по нарушению оксигенации, в частности по отношению PaO2/FiO2; лечение включает терапию пневмонии, респираторную поддержку и при инвазивной вентиляции — применение протективных режимов с ограничением дыхательного объема и давления плато.
| Осложнение или состояние | Классификационная группа | Основные диагностические признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|
| Острый респираторный дистресс-синдром | Легочное, паренхиматозное | Острая гипоксемия, тахипноэ, двусторонние инфильтраты, снижение растяжимости легких | Некардиогенный отек; изменения не объясняются сердечной недостаточностью |
| Парапневмонический плевральный выпот | Легочное, плевральное | Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, жидкость по данным УЗИ | Скопление жидкости в плевральной полости без диффузного повреждения альвеол |
| Эмпиема плевры | Легочное, гнойно-плевральное | Гнойный экссудат, лихорадка, интоксикация, плевральные наложения | Диагноз подтверждается исследованием плевральной жидкости |
| Абсцесс легкого | Легочное, гнойно-деструктивное | Полость распада с уровнем жидкости, продуктивный кашель, гнойная мокрота | Очаговая полость в легочной ткани, а не двусторонний диффузный отек |
| Инфекционно-токсический шок | Системное внелегочное | Артериальная гипотензия, нарушение тканевой перфузии, возможная полиорганная недостаточность | Ведущим проявлением является циркуляторная, а не изолированная дыхательная недостаточность |
| Миокардит или поражение центральной нервной системы | Внелегочное | Кардиальные либо неврологические симптомы, соответствующие лабораторные и инструментальные изменения | Поражаются органы вне бронхолегочной системы |
ОРДС следует подозревать при быстром ухудшении оксигенации у пациента с тяжелой пневмонией, особенно если потребность в кислороде прогрессивно возрастает. Пульсоксиметрия необходима для наблюдения, однако степень дыхательной недостаточности точнее оценивают по газовому составу артериальной крови. Важны раннее лечение инфекции, осторожная инфузионная тактика и своевременный перевод пациента в отделение интенсивной терапии. При тяжелом ОРДС дополнительно применяют длительное положение на животе, а в отдельных рефрактерных случаях рассматривают экстракорпоральную мембранную оксигенацию.