2) тромболитическая терапия (+)
3) внутривенная инфузия нитроглицерина
4) внутривенная инфузия селективных бета-блокаторов
Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST обычно обусловлен острой тромботической окклюзией коронарной артерии после разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки. Поэтому патогенетическая терапия должна быть направлена на срочное восстановление коронарного кровотока и ограничение зоны некроза. Тромболитическая терапия активирует превращение плазминогена в плазмин, который расщепляет фибрин тромба и способствует реканализации инфаркт-связанной артерии; её эффективность наиболее высока в первые часы заболевания, в том числе при поступлении в пределах 6 часов.
Диагностическим основанием для выбора реперфузионной тактики служит стойкий подъём сегмента ST в двух и более смежных отведениях ЭКГ либо другие признаки острой коронарной окклюзии при соответствующей клинической картине. В современной практике первичное чрескожное коронарное вмешательство предпочтительно, если оно может быть выполнено своевременно; фибринолиз применяют при невозможности обеспечить быструю первичную ангиопластику, особенно при отсутствии противопоказаний. Гепарин используется как сопутствующий антитромботический препарат, но самостоятельно не обеспечивает быстрого лизиса уже сформированного окклюзирующего тромба.
| Метод | Основной механизм | Роль при инфаркте с подъёмом ST | Особенности применения |
|---|---|---|---|
| Тромболитическая терапия | Активация плазминогена с образованием плазмина и разрушением фибринового тромба | Медикаментозная реперфузия, направленная на восстановление проходимости коронарной артерии | Наиболее эффективна при раннем начале; требует оценки риска кровотечения и противопоказаний |
| Первичное чрескожное коронарное вмешательство | Механическое удаление или компрессия тромба с восстановлением просвета артерии | Предпочтительный способ реперфузии при доступности в требуемые сроки | При невозможности своевременного выполнения заменяется фибринолизом с последующей оценкой результата |
| Гепарин | Усиление действия антитромбина III и подавление тромбина и фактора Xa | Предотвращение роста тромба и реокклюзии, но не самостоятельная реперфузионная терапия | Назначается по показаниям в составе комплексного лечения |
| Нитроглицерин | Высвобождение оксида азота, венодилатация, снижение преднагрузки и потребности миокарда в кислороде | Симптоматическое антиангинальное средство | Не устраняет коронарную окклюзию; противопоказан, например, при выраженной гипотонии и инфаркте правого желудочка |
| β-адреноблокаторы | Снижение частоты сердечных сокращений, сократимости и потребности миокарда в кислороде | Кардиопротективная и антиаритмическая терапия у отдельных пациентов | Не восстанавливают проходимость инфаркт-связанной артерии; внутривенное введение ограничено из-за риска шока и брадикардии |
| Антиагрегантная терапия | Подавление активации и агрегации тромбоцитов | Усиление реперфузионного лечения и профилактика повторного тромбоза | Обычно сочетается с реперфузионной стратегией, но не заменяет её |
Фибринолиз проводят только после исключения абсолютных противопоказаний, прежде всего активного кровотечения, перенесённого геморрагического инсульта и недавно выполненных крупных операций. После введения тромболитика необходим контроль признаков восстановления перфузии: уменьшения подъёма ST, улучшения боли и появления реперфузионных аритмий. При неэффективности фибринолиза показано экстренное спасительное чрескожное вмешательство. Таким образом, среди медикаментозных методов именно тромболитическая терапия воздействует на непосредственную причину острой коронарной окклюзии.