2) инфаркта миокарда (+)
3) ортостатического коллапса
4) приступа бронхиальной астмы
Острый инфаркт миокарда может осложняться острой левожелудочковой недостаточностью вследствие некроза и снижения сократимости миокарда. Повышение конечного диастолического давления в левом желудочке передаётся в левое предсердие и лёгочные вены, поэтому возрастает гидростатическое давление в капиллярах лёгких. Жидкость сначала накапливается в интерстиции, а затем поступает в альвеолы, формируя кардиогенный отёк лёгких. В классификации Killip–Kimball отёк лёгких соответствует III классу острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда.
Клинически состояние проявляется внезапной выраженной одышкой, ортопноэ, возбуждением, цианозом, диффузными влажными мелкопузырчатыми хрипами и иногда выделением розовой пенистой мокроты. Характерны гипоксемия и признаки застойных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки: двусторонние симметричные перихилярные инфильтраты, часто в виде крыльев бабочки . Подтверждение инфаркта основывается на динамике изменений электрокардиограммы и повышении тропонинов, а эхокардиография позволяет оценить сократимость левого желудочка и выявить механические осложнения.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Острый инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью | Некроз миокарда, снижение сократимости, повышение давления наполнения левого желудочка | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия, возможна пенистая мокрота | Изменения ЭКГ, повышение тропонина, снижение фракции выброса, признаки отёка на рентгенограмме; Killip III |
| Разрыв папиллярной мышцы после инфаркта | Острая тяжёлая митральная регургитация и резкое увеличение давления в левом предсердии | Внезапный отёк лёгких, выраженная одышка, новый систолический шум | Эхокардиография выявляет регургитацию и нарушение функции клапана; требуется неотложная кардиохирургическая оценка |
| Стабильная стенокардия | Преходящая ишемия без некроза миокарда и обычно без стойкого повышения давления наполнения | Кратковременная загрудинная боль при нагрузке, купируемая покоем или нитратами; отёк лёгких нехарактерен | Отсутствие динамики тропонина, ишемические изменения при нагрузочном тестировании |
| Приступ бронхиальной астмы | Бронхоспазм, воспаление и обратимая бронхиальная обструкция | Экспираторная одышка, свистящие хрипы, удлинённый выдох, приступообразный кашель | Снижение пиковой скорости выдоха или ОФВ1; обычно нет кардиомегалии и альвеолярных инфильтратов |
| Ортостатический коллапс | Транзиторное снижение венозного возврата и артериального давления при переходе в вертикальное положение | Головокружение, слабость, потемнение в глазах, обморок, бледность; влажные хрипы отсутствуют | Падение систолического давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания |
| Кардиогенный отёк лёгких | Повышение гидростатического давления в лёгочных капиллярах при левожелудочковой недостаточности | Ортопноэ, тахипноэ, диффузные влажные хрипы, гипоксемия, пенистая мокрота | Двусторонние перихилярные затемнения, повышенный BNP или NT-proBNP, признаки дисфункции левого желудочка по эхокардиографии |
| Некардиогенный отёк лёгких | Повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны без первичного повышения давления в левом предсердии | Тяжёлая гипоксемия и двусторонние инфильтраты, часто при сепсисе, аспирации или ингаляционном повреждении | Критерии ОРДС: острое начало, двусторонние инфильтраты, гипоксемия, отсутствие убедительных признаков кардиогенной перегрузки |
Отёк лёгких развивается не при каждом инфаркте, а преимущественно при обширном поражении миокарда, исходной дисфункции левого желудочка или механических осложнениях. Это неотложное состояние, требующее одновременной оценки коронарного кровотока, функции сердца и дыхания. Лечение включает срочную реперфузионную стратегию, кислород при гипоксемии, неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, а при застое — внутривенный петлевой диуретик; нитраты применяют при достаточном артериальном давлении. Артериальная гипотензия и признаки гипоперфузии указывают на возможный кардиогенный шок и требуют иной тактики интенсивной терапии.