2) Амфотерицин В (+)
3) Канамицин
4) Ванкомицин
Амфотерицин B относится к полиеновым противогрибковым средствам и традиционно рассматривается как препарат выбора при тяжелом кандидозном инфекционном эндокардите, особенно при поражении протезированного клапана. Он также применяется при некоторых плесневых микозах, включая мукормикоз. В современной практике предпочтение обычно отдают липосомальной форме амфотерицина B, поскольку она сохраняет противогрибковую активность и обладает меньшей нефротоксичностью по сравнению с обычной лекарственной формой.
Механизм действия связан с высоким сродством препарата к эргостеролу — основному стеролу клеточной мембраны грибов. После связывания с эргостеролом амфотерицин B формирует трансмембранные поры, через которые выходят ионы и низкомолекулярные вещества, что приводит к повреждению мембраны и гибели клетки. На фоне лечения необходим контроль креатинина, калия и магния, поскольку возможны нефротоксичность, гипокалиемия, гипомагниемия и инфузионные реакции.
Грибковый эндокардит требует подтверждения вида возбудителя с помощью посевов крови, серологических или молекулярных методов и оценки клапанного аппарата при трансторакальной или, предпочтительно, чреспищеводной эхокардиографии. Для Candida обычно используют липосомальный амфотерицин B в сочетании с флуцитозином либо высокие дозы эхинокандина; нередко требуется хирургическое удаление инфицированной ткани или замена клапана. Даптомицин, ванкомицин и канамицин действуют преимущественно на бактерии и не являются средствами лечения грибковой инфекции.
| Клиническая ситуация или возбудитель | Предпочтительный противогрибковый подход | Ключевой комментарий |
|---|---|---|
| Candida spp. | Липосомальный амфотерицин B ± флуцитозин или высокодозовый эхинокандин | Требуется длительная терапия; часто необходимо хирургическое лечение клапана |
| Aspergillus spp. | Вориконазол; при отдельных ситуациях возможна комбинированная терапия | Посевы крови часто отрицательны; большое значение имеют КТ, гистология и молекулярная диагностика |
| Mucorales | Липосомальный амфотерицин B | Необходимы ранняя диагностика, хирургическая санация и коррекция иммунодефицита или метаболических нарушений |
| Гемокультура | Повторные посевы крови до начала терапии | Положительный результат на Candida при соответствующей клинике имеет высокую диагностическую значимость |
| Эхокардиография | Трансторакальное исследование, при необходимости чреспищеводное | Выявляются вегетации, деструкция клапана, абсцесс фиброзного кольца и протезная дисфункция |
| Даптомицин, ванкомицин, канамицин | Антибактериальная терапия по показаниям | Не обладают необходимой активностью против грибов и не заменяют системные антимикотики |
Выбор окончательной схемы определяют вид гриба, чувствительность, наличие протезного клапана, поражение центральной нервной системы и функциональное состояние почек. После подавления инфекции Candida часто требуется длительная супрессивная терапия флуконазолом при отсутствии противопоказаний. Эффективность лечения оценивают по клинической динамике, элиминации грибка из крови и данным повторной эхокардиографии. При подозрении на грибковый эндокардит консультация кардиохирурга необходима уже на раннем этапе.