2) 3,0-4,0
3) 1,5-2,0
4) 2,0-3,0 (+)
При неклапанной фибрилляции предсердий варфарин назначают для профилактики системных тромбоэмболий и ишемического инсульта, обусловленных образованием тромбов в левом предсердии, прежде всего в его ушке. Целевой диапазон международного нормализованного отношения (МНО) составляет 2,0–3,0, оптимально около 2,5. В этом интервале достигается достаточное подавление коагуляции при приемлемом риске геморрагических осложнений.
МНО — стандартизированный показатель, рассчитываемый на основе протромбинового времени с учетом чувствительности используемого тромбопластина. Варфарин ингибирует витамин-K-эпоксидредуктазу, вследствие чего снижается синтез функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов C и S. Значение МНО ниже 2,0 указывает на недостаточную антикоагуляцию и повышает риск инсульта, тогда как превышение 3,0 сопровождается непропорциональным увеличением вероятности кровотечений.
Диапазоны 2,5–3,5 и выше применяются при отдельных видах механических клапанных протезов или наличии дополнительных факторов тромбогенного риска и не являются стандартом для неклапанной фибрилляции предсердий. Значения 1,5–2,0 обычно недостаточны для надежной профилактики кардиоэмболических осложнений. Поэтому правильным является диапазон 2,0–3,0.
| Клиническая ситуация | Целевой или значимый уровень МНО | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Неклапанная фибрилляция предсердий при терапии варфарином | 2,0–3,0 | Баланс профилактики инсульта и риска кровотечения |
| Недостаточная антикоагуляция | <2,0 | Повышается вероятность тромбоэмболического инсульта и системной эмболии |
| Превышение стандартного диапазона при фибрилляции предсердий | >3,0 | Увеличивается риск геморрагических осложнений без доказанного дополнительного профилактического эффекта |
| Венозная тромбоэмболия при лечении варфарином | 2,0–3,0 | Стандартный диапазон для большинства пациентов |
| Механический протез аортального клапана без дополнительных факторов риска | обычно 2,0–3,0 | Цель зависит от типа протеза и его тромбогенности |
| Механический митральный протез или механический клапан с факторами риска тромбоза | часто 2,5–3,5 | Более интенсивная антикоагуляция; диапазон определяется кардиологическими рекомендациями |
Эффективность лечения оценивают не только по отдельному значению МНО, но и по времени нахождения показателя в терапевтическом диапазоне; желательно поддерживать его не менее 70%. Частота контроля увеличивается при начале терапии, изменении дозы, сопутствующих заболеваниях и лекарственных взаимодействиях. На МНО также влияют поступление витамина K с пищей, алкоголь и нарушения функции печени, поэтому эти факторы необходимо учитывать при коррекции дозы варфарина.