2) фенилэфрин
3) инсулин
4) гидрокортизон (+)
Острая надпочечниковая недостаточность, или адреналовый криз, развивается при критическом дефиците кортизола и часто альдостерона. Кортизол необходим для поддержания сосудистого тонуса, реактивности сосудов к катехоламинам, глюконеогенеза и адаптации к стрессу; поэтому его недостаток проявляется выраженной слабостью, артериальной гипотензией вплоть до шока, гипогликемией, тошнотой, рвотой и нарушением сознания. При первичном поражении коры надпочечников дополнительно возникают гипонатриемия и гиперкалиемия вследствие дефицита альдостерона.
Препаратом неотложной заместительной терапии является гидрокортизон. Лечение начинают немедленно, не ожидая результатов определения кортизола и АКТГ: обычно вводят 100 мг внутривенно болюсно, затем продолжают инфузию в дозе около 200 мг за 24 часа либо по 50 мг каждые 6 часов. Одновременно проводят регидратацию 0,9% раствором натрия хлорида, при гипогликемии вводят декстрозу и устраняют провоцирующую причину; в высоких дозах гидрокортизон обладает также достаточной минералокортикоидной активностью.
Кетоконазол, напротив, подавляет стероидогенез и применяется преимущественно при гиперкортицизме, поэтому при надпочечниковой недостаточности противопоказан по механизму действия. Фенилэфрин может временно повысить сосудистый тонус как вазопрессор, но не устраняет дефицит кортизола и не заменяет глюкокортикоидную терапию. Инсулин используется для коррекции гипергликемии и не имеет лечебного значения при адреналовом кризе.
| Состояние | Кортизол | АКТГ | Электролитные особенности | Ключевые признаки и тактика |
|---|---|---|---|---|
| Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность | Снижен | Повышен | Гипонатриемия, гиперкалиемия | Гиперпигментация, снижение массы тела; необходимы глюко- и минералокортикоиды |
| Вторичная надпочечниковая недостаточность | Снижен | Снижен или неадекватно нормальный | Калий обычно нормальный, гипонатриемия возможна | Гипопитуитаризм; альдостерон преимущественно сохранён |
| Третичная надпочечниковая недостаточность | Снижен | Снижен | Калий обычно нормальный | Часто после длительной терапии глюкокортикоидами; требуется постепенная отмена препаратов |
| Адреналовый криз | Критически снижен или функционально недостаточен | Зависит от уровня поражения | Гипонатриемия, гиперкалиемия при первичной форме, гипогликемия | Шок, рвота, боль в животе, спутанность сознания; немедленный внутривенный гидрокортизон |
| Гиповолемический шок без надпочечниковой недостаточности | Обычно сохранён или повышен как стрессовый ответ | Обычно без специфических изменений | Электролитные нарушения соответствуют причине потери жидкости | Ведущая терапия — восполнение объёма; гидрокортизон показан только при подозрении на криз |
| Гиперкортицизм | Повышен или автономно продуцируется | Зависит от причины | Возможны гипокалиемия и гипергликемия | Кетоконазол может применяться для подавления стероидогенеза, но не при дефиците кортизола |
При подозрении на адреналовый криз кровь на кортизол и АКТГ желательно взять до введения препарата, если это не задерживает лечение. Отсутствие выраженной гиперкалиемии не исключает вторичную или третичную форму, поскольку секреция альдостерона при них обычно сохранена. После стабилизации оценивают функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и корректируют длительную заместительную терапию. Следовательно, гидрокортизон является патогенетически обоснованным и жизнеспасающим препаратом первой линии.