2) стабильной стенокардии IV функционального класса (+)
3) вариантной нестабильной стенокардии
4) нестабильной прогрессирующей стенокардии
Описанная клиническая картина соответствует стабильной стенокардии напряжения IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS). Загрудинная давящая боль, возникающая при физической нагрузке и уменьшающаяся после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина, является типичным проявлением ишемии миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком. Сохранение стереотипного характера приступов в течение года указывает на стабильное течение хронического коронарного синдрома.
IV функциональный класс устанавливают при невозможности выполнять любую обычную физическую активность без появления стенокардии; приступы могут возникать при минимальной нагрузке и даже в покое. Для III класса характерно выраженное, но не максимальное ограничение активности — например, боль при ходьбе на небольшое расстояние или подъеме на один лестничный пролет. Вариантная стенокардия обычно обусловлена преходящим коронарным спазмом, возникает преимущественно в покое и сопровождается преходящим подъемом сегмента ST, а прогрессирующая нестабильная стенокардия предполагает недавнее учащение, усиление или удлинение приступов, снижение привычного порога нагрузки либо появление боли в покое.
| Состояние или класс | Основные клинические критерии | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Стабильная стенокардия I ФК | Приступы возникают только при значительной, быстро выполняемой или длительной нагрузке | Минимальное ограничение физической активности |
| Стабильная стенокардия II ФК | Небольшое ограничение активности; боль появляется при быстрой ходьбе, подъеме в гору, на холоде или при эмоциональном напряжении | Обычная активность переносится, но провоцирующие факторы снижают порог ишемии |
| Стабильная стенокардия III ФК | Выраженное ограничение; приступы возникают при ходьбе примерно на 100–200 м или подъеме на один лестничный пролет в обычном темпе | Существенное снижение толерантности к нагрузке |
| Стабильная стенокардия IV ФК | Невозможность выполнять любую физическую активность без дискомфорта; боль возникает при минимальной нагрузке, иногда в покое | Соответствует ситуации, при которой стенокардия появляется при малейшем физическом усилии |
| Прогрессирующая нестабильная стенокардия | Недавнее учащение или усиление приступов, увеличение их продолжительности, возникновение при меньшей нагрузке или в покое | Признак дестабилизации атеросклеротической бляшки и повышенного риска инфаркта миокарда |
| Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) | Приступы чаще возникают в покое, нередко ночью или рано утром; возможен преходящий подъем ST из-за коронарного спазма | Механизмом является вазоспазм, а не преимущественно фиксированное ограничение коронарного кровотока при нагрузке |
Таким образом, ключевым признаком является не только эффективность нитроглицерина, но и крайне низкий порог возникновения боли при длительно стереотипном течении. Пациент с IV функциональным классом нуждается в оценке риска, подтверждении ишемии и определении анатомии коронарного русла по показаниям. Лечение хронического коронарного синдрома включает модификацию факторов риска, антиангинальную терапию и вторичную профилактику, а при высоком риске — рассмотрение реваскуляризации.