2) дигоксин
3) ивабрадин (+)
4) верапамил
Ивабрадин является обоснованным дополнением к терапии хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса при синусовом ритме, если на фоне оптимально переносимой дозы β-адреноблокатора сохраняется повышенная частота сердечных сокращений. Обычно его рассматривают у симптомных стабильных пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% и частотой сердечных сокращений в покое не менее 70 в минуту. Условием назначения является отсутствие выраженной брадикардии, нарушений функции синусового узла и других противопоказаний.
Препарат селективно ингибирует If-ток в клетках синусового узла, замедляя спонтанную диастолическую деполяризацию и снижая частоту сердечных сокращений. В отличие от β-адреноблокаторов, ивабрадин практически не оказывает отрицательного инотропного действия, не снижает сократимость миокарда и оказывает минимальное влияние на артериальное давление. Уменьшение частоты сердечных сокращений увеличивает диастолическое время наполнения желудочков, снижает потребность миокарда в кислороде и способствует уменьшению риска госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.
Дилтиазем и верапамил не применяются для контроля частоты сердечных сокращений при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса из-за отрицательного инотропного эффекта и риска усугубления декомпенсации. Дигоксин может использоваться в отдельных случаях для уменьшения симптомов и частоты госпитализаций, особенно при сопутствующей фибрилляции предсердий, однако при синусовом ритме он не является предпочтительным средством дополнительного снижения частоты сердечных сокращений. Поэтому при сохранении синусового ритма и недостаточном эффекте β-адреноблокатора целевым препаратом является ивабрадин.
| Подход или препарат | Основное влияние на частоту сердечных сокращений | Особенности при хронической сердечной недостаточности | Место в терапии |
|---|---|---|---|
| β-адреноблокатор | Снижает частоту сердечных сокращений за счёт блокады симпатической стимуляции | Улучшает прогноз при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса; назначается при стабильном состоянии с постепенной титрацией | Базисная прогностически значимая терапия |
| Ивабрадин | Селективно блокирует If-ток синусового узла и уменьшает частоту ритма | Применяется при синусовом ритме, сохранении ЧСС ≥70 в минуту и фракции выброса ≤35% несмотря на оптимальную терапию β-адреноблокатором | Предпочтительное дополнительное средство при сохраняющейся тахикардии |
| Дигоксин | Замедляет AV-проведение и повышает вагусное влияние; эффект на ЧСС особенно выражен при фибрилляции предсердий | Не оказывает доказанного влияния на снижение смертности; требует контроля функции почек, электролитов и признаков токсичности | Резервная или индивидуальная терапия, а не стандартная замена ивабрадину при синусовом ритме |
| Дилтиазем | Замедляет AV-проведение и снижает частоту ритма | Обладает отрицательным инотропным действием и может ухудшать систолическую дисфункцию левого желудочка | Не рекомендуется при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса |
| Верапамил | Уменьшает AV-проводимость и частоту сердечных сокращений | Выраженно снижает сократимость миокарда; потенциально способен усилить проявления декомпенсации | Не используется для дополнительного контроля ЧСС при систолической сердечной недостаточности |
| Синусовый ритм | Сохраняется координированное возбуждение предсердий и желудочков | Ивабрадин действует непосредственно на синусовый узел и эффективен только при наличии синусового ритма | Ключевой диагностический критерий для назначения ивабрадина |
Перед добавлением ивабрадина необходимо подтвердить стабильное течение сердечной недостаточности, синусовый ритм и частоту сердечных сокращений в покое по данным электрокардиографии или мониторирования. Лечение требует контроля ЧСС, артериального давления и возможного появления симптомной брадикардии или фибрилляции предсердий. При выраженном урежении пульса препарат временно отменяют или корректируют его дозу.