2) добавить к лечению пероральные сахароснижающие средства
3) увеличить получаемую суточную дозу инсулина (+)
4) уменьшить получаемую суточную дозу инсулина
Лихорадка и инфекционное воспаление активируют контринсулярные гормоны — катехоламины, кортизол, глюкагон и соматотропный гормон. Их действие усиливает печёночный гликогенолиз и глюконеогенез, снижает чувствительность тканей к инсулину и повышает потребность в нём. Поэтому у пациента с сахарным диабетом 1 типа во время острого заболевания обычно развивается гипергликемия, требующая увеличения суточной дозы преимущественно за счёт дополнительных коррекционных введений инсулина короткого или ультракороткого действия.
Отмена или необоснованное уменьшение инсулинотерапии опасны абсолютным дефицитом инсулина, активацией липолиза и накоплением кетоновых тел с развитием диабетического кетоацидоза. Базальный инсулин необходимо продолжать даже при снижении аппетита или временном отказе от пищи; конкретную коррекцию дозы проводят по уровню глюкозы, кетонемии, индивидуальному коэффициенту чувствительности к инсулину и заранее составленному алгоритму поведения во время болезни. Пероральные сахароснижающие препараты не заменяют инсулин при сахарном диабете 1 типа.
| Клиническая ситуация | Диагностические признаки | Тактика в отношении инсулина |
|---|---|---|
| Лихорадка или инфекция без выраженной гипергликемии | Глюкоза близка к целевому диапазону, кетоны отсутствуют | Продолжить базальный инсулин; усилить контроль гликемии и кетонов |
| Стрессовая гипергликемия | Повторное повышение глюкозы выше индивидуального целевого уровня | Ввести дополнительную коррекционную дозу быстродействующего инсулина по индивидуальной схеме |
| Гипергликемия с кетонемией | Обнаружение кетонов в крови или моче свидетельствует об относительной недостаточности инсулина | Увеличить дозу инсулина, обеспечить приём жидкости и повторно оценить показатели через короткий интервал |
| Снижение аппетита без рвоты | Уменьшение поступления углеводов при сохраняющемся инфекционном стрессе | Не отменять базальный инсулин; пищевой болюс корректировать по количеству углеводов, гликемии и кетонам |
| Рвота или невозможность пить | Риск обезвоживания, кетоза и быстрого прогрессирования метаболических нарушений | Продолжить введение инсулина и срочно обратиться за медицинской помощью |
| Признаки кетоацидоза | Тошнота, боль в животе, глубокое дыхание, запах ацетона, сонливость или спутанность сознания | Неотложная госпитализация для внутривенной инсулинотерапии, регидратации и коррекции электролитов |
Во время лихорадочного заболевания глюкозу и кетоны следует определять значительно чаще, в том числе независимо от приёма пищи. Дополнительный инсулин вводят не только для снижения гликемии, но и для подавления кетогенеза. Потребление жидкости необходимо поддерживать для профилактики дегидратации, а при невозможности обычного питания используют легкоусвояемые углеводы с учётом гликемии. Повторная рвота, нарастающая кетонемия, нарушение сознания или невозможность удерживать жидкость требуют экстренной медицинской оценки.