2) начать лечение с больших доз тироксина
3) отказаться от лечения гипотиреоза
4) начать лечение с малых доз тироксина (+)
При сочетании выраженного гипотиреоза с ишемической болезнью сердца заместительную терапию левотироксином начинают с малой дозы и постепенно увеличивают. Дефицит тиреоидных гормонов снижает частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, однако быстрое восполнение их недостатка резко повышает частоту пульса, сердечный выброс и потребность миокарда в кислороде. Это может спровоцировать учащение приступов стенокардии, нарушения ритма, острый коронарный синдром или инфаркт миокарда.
Обычно у пациентов со стенокардией и другой сердечно-сосудистой патологией левотироксин назначают в начальной дозе около 12,5–25 мкг/сут с последующим повышением на 12,5–25 мкг через 4–6 недель под контролем клинического состояния и уровня ТТГ. Тиреотропный гормон не является лекарственным средством: его определяют для подтверждения первичного гипотиреоза и оценки адекватности заместительной терапии. Полный отказ от лечения также неоправдан, поскольку сохраняющийся гипотиреоз способствует дислипидемии, прогрессированию атеросклероза, диастолической дисфункции и другим сердечно-сосудистым осложнениям.
| Параметр | Клиническое значение и тактика |
|---|---|
| Стенокардия II функционального класса | Умеренное ограничение физической активности: приступы возникают при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице или другой обычной нагрузке. Заместительную терапию проводят осторожно, не откладывая без показаний. |
| Начальная доза левотироксина при ИБС | Как правило, 12,5–25 мкг/сут; у пожилых и пациентов с более тяжёлой кардиальной патологией используют особенно осторожную титрацию. |
| Повышение дозы | Дозу увеличивают небольшими шагами обычно через 4–6 недель, после оценки симптомов, частоты сердечных сокращений, ЭКГ и концентрации ТТГ. |
| Большая стартовая доза | Может вызвать тахикардию, усиление сократимости миокарда, рост потребности в кислороде и декомпенсацию коронарного кровотока; поэтому противопоказана как стандартная тактика при стенокардии. |
| Лабораторный контроль | При первичном гипотиреозе основным показателем эффективности является ТТГ; свободный Т4 особенно важен при тяжёлом состоянии и для ранней оценки ответа на лечение. |
| Признаки непереносимости титрации | Учащение или усиление приступов стенокардии, выраженная тахикардия, перебои в работе сердца, одышка требуют пересмотра темпа повышения дозы и оценки коронарного риска. |
| Цель терапии | Постепенное достижение эутиреоза — состояния с нормализацией тиреоидного гормонального обеспечения — при сохранении стабильного течения ишемической болезни сердца. |
Тактика начать с малых доз и медленно повышать реализует принцип start low, go slow, особенно важный при коронарной недостаточности. До начала и в процессе лечения оценивают выраженность стенокардии, частоту пульса, артериальное давление и электрокардиографические изменения. При ухудшении коронарных симптомов титрацию временно замедляют и корректируют антиангинальную терапию совместно с кардиологом. После стабилизации состояния поддерживающую дозу левотироксина подбирают индивидуально по ТТГ и клиническому ответу.