2) снижение уровня эритропэтина
3) увеличение уровня креатинина
4) увеличение уровня паратиреоидного гормона (+)
Повышение уровня паратиреоидного гормона является ключевым звеном уремической остеодистрофии при хронической болезни почек. Снижение клубочковой фильтрации приводит к задержке фосфатов, уменьшению синтеза активной формы витамина D — кальцитриола — и нарушению кишечного всасывания кальция. Возникающие гипокальциемия и гиперфосфатемия стимулируют секрецию паратиреоидного гормона, формируя вторичный гиперпаратиреоз.
Избыточный паратиреоидный гормон активирует костное ремоделирование преимущественно через усиление экспрессии RANKL остеобластами и последующую активацию остеокластов. Это вызывает ускоренную резорбцию костной ткани, фиброз костного мозга и формирование остеита фиброзного — варианта высокооборотной почечной остеодистрофии. Клинически возможны диффузные боли в костях, мышечная слабость, деформации и патологические переломы; лабораторными признаками служат повышение паратиреоидного гормона и костной щелочной фосфатазы.
Увеличение концентрации мочевины и креатинина отражает накопление азотистых метаболитов и тяжесть почечной дисфункции, но не является непосредственным механизмом костных изменений. Снижение эритропоэтина обусловливает нефрогенную анемию и также не вызывает остеодистрофию напрямую. Диагностическая оценка должна включать динамику интактного паратиреоидного гормона, кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы и показателей витамина D, поскольку почечная остеодистрофия имеет несколько морфологических вариантов.
| Вариант или звено патогенеза | Типичные лабораторные признаки | Основные изменения костной ткани |
|---|---|---|
| Задержка фосфатов | Гиперфосфатемия, повышение FGF23 | Связывание кальция, подавление синтеза кальцитриола, стимуляция вторичного гиперпаратиреоза |
| Дефицит кальцитриола | Снижение 1,25(OH)2D, тенденция к гипокальциемии | Уменьшение кишечного всасывания кальция и недостаточная минерализация остеоида |
| Высокооборотная остеодистрофия при вторичном гиперпаратиреозе | Повышение интактного ПТГ и костной щелочной фосфатазы | Усиленная резорбция, остеит фиброзный, повышенный риск деформаций и переломов |
| Адинамическая костная болезнь | Низкий или неоправданно низкий для стадии ХБП ПТГ, нормальная или низкая щелочная фосфатаза | Подавленное ремоделирование и снижение способности к восстановлению микроповреждений |
| Уремическая остеомаляция | Дефицит витамина D, гипофосфатемия или нарушения минерализации; ПТГ может быть различным | Недостаточная минерализация костного матрикса, боли и псевдопереломы |
| Смешанный вариант | Сочетание высокого ПТГ с признаками дефекта минерализации | Одновременное усиление костного обмена и неполная минерализация |
| Диагностический принцип | Оценка не одного показателя, а последовательной динамики ПТГ, кальция, фосфатов и щелочной фосфатазы | Позволяет отличить высокооборотную форму от адинамической и выбрать лечение |
Коррекция вторичного гиперпаратиреоза включает ограничение фосфатов, применение фосфат-связывающих препаратов, активных форм витамина D и кальцимиметиков по показаниям. При резистентном течении может потребоваться хирургическая паратиреоидэктомия. Чрезмерное подавление секреции ПТГ опасно развитием адинамической костной болезни, поэтому терапию контролируют по совокупности клинических и лабораторных данных. Уровни ПТГ оценивают в динамике с учетом стадии хронической болезни почек и проводимого лечения.