2) цианокобаламина
3) переливания эритроцитарной массы
4) эритропоэз-стимулирующих средств (+)
Анемия при хронической болезни почек (ХБП) преимущественно является гипопролиферативной и обычно нормоцитарной нормохромной. Основной механизм — недостаточная продукция эритропоэтина перитубулярными интерстициальными клетками почек, вследствие чего костный мозг не получает адекватного стимула для образования эритроцитов; дополнительное значение имеют воспаление, функциональный дефицит железа и сокращение продолжительности жизни эритроцитов.
Эритропоэз-стимулирующие средства (ЭСC), к которым относятся эпоэтин и дарбэпоэтин, восполняют дефицит эндогенного эритропоэтина и применяются после оценки и коррекции запасов железа, исключения дефицита витамина B12 и фолатов, кровопотери и других обратимых причин анемии. Назначение ЭСC рассматривают при клинически значимой анемии, особенно при снижении гемоглобина примерно ниже 100 г/л, с учетом симптомов, динамики показателей, риска трансфузий и сопутствующих заболеваний. Цель лечения — уменьшить выраженность анемии и потребность в гемотрансфузиях, а не полностью нормализовать гемоглобин, поскольку чрезмерно высокие его значения повышают риск артериальной гипертензии, тромбозов, инсульта и сердечно-сосудистых осложнений.
Фолиевая кислота и цианокобаламин показаны только при подтвержденном или вероятном соответствующем дефиците и не устраняют основную причину анемии при ХБП. Переливание эритроцитарной массы используют по строгим показаниям — при жизнеугрожающей или тяжелой симптомной анемии, острой кровопотере либо необходимости быстрого восстановления кислородтранспортной функции; плановое применение нежелательно из-за инфекционных, иммунных и трансфузионных рисков.
| Признак или подход | Анемия при ХБП | Практическое значение |
|---|---|---|
| Тип анемии | Гипопролиферативная, чаще нормоцитарная и нормохромная | Несоответственно низкий ретикулоцитарный ответ указывает на недостаточную стимуляцию эритропоэза |
| Ключевой патогенетический фактор | Недостаточная продукция эндогенного эритропоэтина при снижении функции почек | Обосновывает применение ЭСC |
| Оценка обмена железа | Определяют ферритин и насыщение трансферрина железом (TSAT) | Дефицит железа необходимо выявить и скорректировать до начала или на фоне терапии ЭСC |
| Дефицит витамина B12 или фолатов | Обычно сопровождается макроцитозом; подтверждается лабораторно | Цианокобаламин или фолиевая кислота назначаются при установленном дефиците, а не рутинно всем пациентам с ХБП |
| Эритропоэз-стимулирующие средства | Эпоэтин, дарбэпоэтин и другие препараты этой группы | Стимулируют эритроидные клетки костного мозга и снижают потребность в гемотрансфузиях |
| Переливание эритроцитов | Не является стандартной длительной терапией анемии ХБП | Применяется при тяжелой симптомной анемии, острой кровопотере или неотложной необходимости быстрого повышения гемоглобина |
Перед началом терапии оценивают общий анализ крови с индексами эритроцитов, ретикулоциты, ферритин, TSAT, маркеры воспаления, функцию щитовидной железы и наличие кровопотери по клиническим показаниям. На фоне ЭСC контролируют гемоглобин, артериальное давление и показатели обмена железа, избегая быстрого его повышения. При недостаточном ответе необходимо проверить приверженность, обеспеченность железом, продолжающуюся кровопотерю, воспаление и другие причины резистентности.