2) тромбоэмболии легочной артерии
3) митральной недостаточности
4) митральном стенозе (+)
При митральном стенозе I тон над верхушкой сердца обычно становится усиленным, хлопающим . Сужение левого атриовентрикулярного отверстия поддерживает повышенный градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, поэтому подвижные створки митрального клапана к началу систолы остаются относительно широко раскрытыми и закрываются быстро, с большой амплитудой колебаний. Именно резкое напряжение створок и клапанного аппарата формирует характерное усиление I тона.
Аускультативно митральный стеноз также характеризуется тоном открытия митрального клапана после II тона и низкочастотным диастолическим шумом на верхушке, лучше выслушиваемым в положении пациента на левом боку. При синусовом ритме может определяться пресистолическое усиление шума вследствие сокращения левого предсердия. По мере выраженного кальциноза, фиброза и утраты подвижности створок I тон, напротив, ослабевает, поэтому его громкость косвенно отражает сохранность подвижности клапана.
| Состояние | Характер аускультативных изменений | Дифференциальный признак |
|---|---|---|
| Митральный стеноз | Усиленный хлопающий I тон на верхушке | Диастолический шум, тон открытия митрального клапана |
| Митральная недостаточность | I тон чаще ослаблен | Пансистолический шум с проведением в левую подмышечную область |
| Хроническое лёгочное сердце | Акцент II тона над лёгочной артерией | Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Возможен акцент лёгочного компонента II тона | Остро возникшие одышка, тахикардия, гипоксемия и признаки перегрузки правых отделов |
| Кальцинированный митральный стеноз | I тон может быть ослаблен | Снижение подвижности створок по данным эхокардиографии |
| Митральный стеноз при фибрилляции предсердий | Громкость I тона может изменяться от цикла к циклу | Отсутствие пресистолического усиления диастолического шума |
Основным методом подтверждения диагноза служит эхокардиография с допплеровским исследованием, позволяющая определить площадь митрального отверстия, средний трансмитральный градиент и давление в лёгочной артерии. Громкий I тон наиболее характерен для подвижных, ещё не кальцинированных створок и не является самостоятельным критерием тяжести порока. Аускультативные данные необходимо сопоставлять с симптомами лёгочного венозного застоя, признаками увеличения левого предсердия и результатами инструментального обследования.