2) компенсаторной гипертрофии миокарда (+)
3) снижению сократимости миокарда
4) легочной гипертензии
Постнагрузка — это сопротивление, которое желудочек должен преодолеть при изгнании крови; для левого желудочка основным ее компонентом является системное артериальное давление и сопротивление в аорте. При ее хроническом повышении возрастает напряжение стенки миокарда. Согласно закону Лапласа, напряжение стенки прямо зависит от внутрижелудочкового давления и радиуса полости и обратно пропорционально толщине стенки: увеличение толщины позволяет частично нормализовать нагрузку на каждый кардиомиоцит.
Ответной адаптацией здорового миокарда становится компенсаторная гипертрофия, преимущественно концентрическая: саркомеры добавляются параллельно, стенка желудочка утолщается, а его полость вначале остается нормальной или уменьшается. Это поддерживает систолическую функцию и сердечный выброс при артериальной гипертензии, стенозе аортального клапана и других состояниях с перегрузкой давлением. Снижение сократимости не является первичной реакцией; оно развивается при истощении компенсации, когда присоединяются ишемия, интерстициальный фиброз, дилатация и систолическая дисфункция.
| Состояние | Тип гемодинамической нагрузки | Тип ремоделирования | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Артериальная гипертензия, стеноз аортального клапана | Хроническая перегрузка давлением левого желудочка | Концентрическая гипертрофия | Увеличение толщины стенок, повышенный индекс массы миокарда, относительная толщина стенки обычно >0,42 |
| Недостаточность аортального или митрального клапана | Перегрузка объемом левого желудочка | Эксцентрическая гипертрофия | Дилатация полости с увеличением массы миокарда; относительная толщина стенки нормальная или сниженная |
| Легочная гипертензия, стеноз легочной артерии | Перегрузка давлением правого желудочка | Концентрическая гипертрофия правого желудочка | Утолщение стенки правого желудочка, признаки его систолической перегрузки, отклонение электрической оси вправо |
| Физиологическая адаптация у спортсменов | Увеличение объема циркулирующей крови и гемодинамической нагрузки | Гармоничное увеличение массы и размеров полостей | Сохраненная диастолическая функция, отсутствие патологического фиброза и симптомов; изменения регрессируют при снижении нагрузки |
| Патологическая гипертрофия | Длительная или чрезмерная перегрузка | Неадекватное утолщение стенки с последующим фиброзом | Нарушение расслабления, увеличение массы миокарда; ориентировочно индекс массы левого желудочка >115 г/м² у мужчин и >95 г/м² у женщин |
| Стадия декомпенсации | Истощение компенсаторных механизмов | Дилатация, смешанный тип ремоделирования | Снижение фракции выброса, признаки сердечной недостаточности, вторичная митральная или трикуспидальная регургитация |
Таким образом, утолщение миокарда при перегрузке давлением является адаптацией, направленной на снижение напряжения стенки и сохранение насосной функции. Наиболее информативно тип ремоделирования оценивают по эхокардиографии с расчетом массы миокарда, относительной толщины стенки, размеров полостей и фракции выброса. Длительное поддержание повышенной постнагрузки требует коррекции причины, прежде всего контроля артериального давления или устранения клапанного порока. Без лечения компенсаторная гипертрофия может перейти в диастолическую, а затем и систолическую сердечную недостаточность.