2) жалобы и анамнез в истории болезни не записываются
3) история болезни записывается со слов сопровождающих лиц или бригады скорой помощи (+)
4) история болезни заполняется после нормализации состояния
При отсутствии сознания пациент не может предоставить субъективные сведения о жалобах, времени начала заболевания, механизме травмы и сопутствующих заболеваниях. Поэтому анамнез собирают со слов сопровождающих лиц, очевидцев и бригады скорой медицинской помощи, обязательно указывая источник и степень достоверности полученной информации. Такой подход позволяет своевременно выявить обстоятельства травмы, прием антикоагулянтов, лекарственные аллергии, эпизод потери сознания и другие факторы, непосредственно влияющие на тактику лечения.
Отсутствие сознания не является основанием откладывать оформление истории болезни или ограничиваться предположениями врача. Первичная медицинская документация заполняется одновременно с неотложной оценкой состояния по принципу ABCDE: проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение, неврологический статус и полный осмотр. У пациентов челюстно-лицевого профиля особенно важно зафиксировать признаки обструкции дыхательных путей кровью, рвотными массами или смещенными тканями, наружное кровотечение, деформацию лица и возможную сочетанную черепно-мозговую травму.
Сведения, полученные от родственников или медицинской бригады, имеют предварительный характер и могут быть дополнены после восстановления сознания или получения медицинской документации. Если информаторов нет, в истории болезни указывают, что анамнез недоступен, а не заменяют его субъективным мнением врача. Параллельно подробно фиксируют объективные данные: уровень сознания по шкале комы Глазго, жизненно важные показатели, результаты осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
| Источник информации | Какие сведения могут быть получены | Клиническое значение и ограничения |
|---|---|---|
| Бригада скорой медицинской помощи | Обстоятельства и время события, динамика состояния, оказанная помощь, реакция на лечение | Наиболее значимый источник при остром состоянии; сведения следует сопоставлять с объективными данными |
| Сопровождающие лица и родственники | Жалобы до потери сознания, хронические заболевания, лекарства, аллергии, употребление алкоголя или иных веществ | Позволяют уточнить анамнез жизни и заболевания; возможна неполнота или неточность сведений |
| Очевидцы происшествия | Механизм травмы, высота и направление удара, наличие падения, судорог, рвоты, первичной потери сознания | Особенно важны для оценки вероятности черепно-мозговой и сочетанной травмы |
| Медицинская документация и электронные записи | Диагнозы, операции, постоянная терапия, антикоагулянтная или антиагрегантная терапия, аллергологический анамнез | Повышают достоверность сведений, но могут быть недоступны в первые минуты оказания помощи |
| Непосредственный осмотр пациента | Уровень сознания, дыхание, пульс, артериальное давление, кровотечение, деформация и отек тканей | Объективная основа первичной сортировки и неотложного лечения; не заменяет анамнез |
| Позднее опрос пациента | Уточнение жалоб, обстоятельств заболевания или травмы, симптомов до утраты сознания | Используется для дополнения и коррекции предварительного анамнеза после стабилизации состояния |
Сбор анамнеза у пострадавшего без сознания является принципом получения гетероанамнеза — сведений не от самого пациента, а от информированных лиц. До восстановления сознания приоритет имеют обеспечение проходимости дыхательных путей, остановка кровотечения и исключение жизнеугрожающих повреждений. Все сведения должны быть внесены в историю болезни с указанием источника, времени получения и уровня достоверности. Такой порядок обеспечивает непрерывность лечения, диагностическую обоснованность и юридическую полноценность медицинской документации.