2) криотерапии
3) рентгеноэндоваскулярной окклюзии (+)
4) гормонотерапии
Сосудистые мальформации относятся к врождённым структурным аномалиям сосудов, а не к истинным сосудистым опухолям. При артериовенозной мальформации между артериальным и венозным руслом имеются патологические шунты без нормальной капиллярной сети, что приводит к высокому кровотоку, локальной гиперперфузии, расширению питающих артерий и раннему венозному дренированию. Клинически это может проявляться пульсацией, шумом и дрожанием при пальпации, локальным повышением температуры, увеличением образования, болевым синдромом или рецидивирующим кровотечением.
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия выполняется под ангиографическим контролем через селективную или суперселективную катетеризацию питающих сосудов. В патологический сосудистый конгломерат вводят эмболизирующие материалы, например спирали, клеевые композиции или жидкие неадгезивные агенты; целью является выключение шунтирующего кровотока, прежде всего на уровне сосудистого ядра мальформации. Это позволяет уменьшить объём поражения, кровоснабжение и риск кровотечения, а также создать условия для последующего хирургического удаления или комбинированного лечения. При распространённых поражениях вмешательство нередко проводят поэтапно.
Пропранолол является стандартным препаратом преимущественно при инфантильной гемангиоме, то есть сосудистой опухоли с фазой пролиферации, но не устраняет врождённую артериовенозную мальформацию. Криотерапия имеет ограниченное значение при небольших поверхностных образованиях и не воздействует на глубоко расположенные питающие сосуды и шунты. Гормональная терапия не относится к базовым методам лечения сосудистых мальформаций. Выбор тактики определяется типом сосудистой аномалии и характеристиками кровотока.
| Тип сосудистой аномалии | Гемодинамика и признаки | Основные методы лечения |
|---|---|---|
| Инфантильная гемангиома | Сосудистая опухоль; обычно появляется после рождения, проходит фазу быстрого роста и последующей инволюции | Наблюдение, системный или местный пропранолол по показаниям, реже хирургическое лечение или лазер |
| Капиллярная мальформация | Медленный кровоток; плоское стойкое пятно красного или багрового цвета, не исчезающее самостоятельно | Сосудистый лазер, преимущественно импульсный лазер на красителе |
| Венозная мальформация | Низкопоточная; мягкое сжимаемое синюшное образование, увеличивается при натуживании, возможны флеболиты и тромбозы | Склеротерапия, хирургическое удаление отдельных участков, компрессионная терапия |
| Лимфатическая мальформация | Низкопоточная; кистозные полости, отёк, возможны кровоизлияния и воспалительные осложнения | Склеротерапия, хирургическое лечение, при отдельных вариантах медикаментозная терапия |
| Артериовенозная мальформация | Высокопоточная; пульсация, шум, дрожание, расширенные питающие артерии и раннее заполнение вен на ангиографии | Рентгеноэндоваскулярная эмболизация или окклюзия, часто в сочетании с хирургическим удалением |
| Комбинированная мальформация | Сочетает признаки нескольких типов сосудистых аномалий; клиника зависит от преобладающего компонента | Индивидуальная многоэтапная тактика с применением склеротерапии, эмболизации, лазера или хирургии |
Перед вмешательством оценивают распространённость поражения по МРТ с ангиографическими режимами, ультразвуковой допплерографии и диагностической ангиографии. Для высокопоточных поражений особенно важно определить сосудистое ядро, питающие артерии и пути венозного оттока. Проксимальное перекрытие отдельной питающей артерии без выключения мальформации может привести к восстановлению кровотока за счёт коллатералей и усилению рецидива. Поэтому лечение планируют мультидисциплинарно с участием челюстно-лицевого хирурга, эндоваскулярного специалиста и врача лучевой диагностики.