2) ятрогенное повреждение
3) некротический энтероколит III и IV стадии (+)
4) порок развития стенки кишки
Наиболее частой причиной перитонита у новорождённых является тяжёлый некротический энтероколит (НЭК) с поражением всей толщины кишечной стенки. Ишемия, воспаление и бактериальная инвазия приводят к трансмуральному некрозу, разрушению кишечного барьера и формированию участков перфорации. Излившееся кишечное содержимое инфицирует брюшную полость, вызывая вторичный бактериальный перитонит, сепсис, метаболический ацидоз и полиорганную недостаточность.
При III стадии НЭК по модифицированной классификации Bell появляются выраженные системные и местные признаки заболевания: гемодинамическая нестабильность, апноэ, лихорадка или гипотермия, парез кишечника, нарастающее вздутие и болезненность живота, тромбоцитопения, метаболический ацидоз. Для стадии IIIB характерна кишечная перфорация; в ряде отечественных классификаций перфоративный НЭК с перитонитом обозначают как IV стадию. На рентгенограмме и при ультразвуковом исследовании выявляют пневматоз кишечной стенки, газ в воротной вене, свободную жидкость, фиксированные кишечные петли, а при перфорации — свободный газ в брюшной полости.
Врожденные пороки кишечника, спонтанная перфорация у глубоко недоношенных, инструментальная травма и осложнения заменного переливания крови встречаются реже либо имеют иные диагностические признаки. В отличие от локального дефекта при спонтанной или ятрогенной перфорации, при НЭК обычно имеется распространённое воспалительно-некротическое поражение кишечника. При подтверждённой перфорации необходимы немедленная декомпрессия желудка, прекращение энтерального питания, инфузионная и антибактериальная терапия, коррекция ацидоза и тромбоцитопении, а также срочная консультация детского хирурга.
| Причина | Механизм развития | Ключевые диагностические признаки | Особенности дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| НЭК III–IV стадии | Трансмуральный ишемически-воспалительный некроз с перфорацией и выходом кишечного содержимого | Пневматоз, газ в воротной вене, ацидоз, тромбоцитопения, парез кишечника, свободная жидкость или пневмоперитонеум | Наиболее частая приобретённая причина перитонита у новорождённых; поражение обычно не ограничивается одной точкой перфорации |
| Спонтанная кишечная перфорация | Изолированный некроз участка кишечной стенки, чаще терминального отдела подвздошной кишки, у глубоко недоношенных | Раннее появление пневмоперитонеума, умеренное вздутие живота, обычно отсутствие выраженного пневматоза | Воспаление кишечника менее распространено, чем при НЭК; возможна связь с индометацином или глюкокортикостероидами |
| Врожденная непроходимость или порок стенки кишки | Атрезия, стеноз, нарушение ротации, внутриутробная перфорация или дефект мышечного слоя | Рвота с желчью, задержка мекония, высокие кишечные уровни, расширение петель, иногда кальцинаты при мекониальном перитоните | Симптомы часто присутствуют с рождения и не всегда сопровождаются типичными системными признаками НЭК |
| Мекониальный перитонит | Антенатальная перфорация кишки с химическим воспалением брюшины и последующим инфицированием | Асцит, внутрибрюшные кальцинаты, дилатация кишечника, плотные мекониальные массы, иногда признаки кишечной непроходимости | Формируется внутриутробно; может быть связан с муковисцидозом и врожденными аномалиями кишечника |
| Ятрогенное повреждение | Травматическая перфорация при инструментальных манипуляциях, операции или введении катетеров | Внезапное ухудшение после процедуры, быстрое появление свободного газа, локальная или генерализованная реакция брюшины | Временная связь с вмешательством и отсутствие типичной последовательности развития НЭК помогают установить причину |
| Осложнение заменного переливания крови | Возможная мезентериальная гипоперфузия и ишемическое повреждение кишечника с последующим НЭК | Ухудшение после процедуры, ацидоз, вздутие живота, признаки кишечной ишемии или НЭК | Не является самостоятельной наиболее частой причиной перитонита; чаще рассматривается как фактор риска ишемического поражения кишечника |
Прогрессирование НЭК до перфорации является неотложным состоянием, поскольку перитонит быстро осложняется септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Отсутствие свободного газа не исключает трансмуральный некроз, поэтому решение о хирургической тактике основывают на совокупности клинических, лабораторных и лучевых данных. Динамическое наблюдение включает повторную оценку живота, газов крови, числа тромбоцитов, воспалительных показателей и данных рентгенографии или ультразвукового исследования. Раннее распознавание НЭК и своевременное прекращение энтерального питания снижают риск перфорации.