2) резекция челюсти с одномоментной костной пластикой (+)
3) блок-резекция челюсти
4) выскабливание опухоли
Гигантоклеточная опухоль (остеокластома) является морфологически доброкачественным, но местно-агрессивным новообразованием, состоящим из мононуклеарных опухолевых клеток и многочисленных остеокластоподобных гигантских клеток. При больших размерах она вызывает выраженное расширение и истончение кортикального слоя, его перфорацию, смещение зубов, патологическую подвижность и иногда распространение в мягкие ткани. В такой ситуации сохраняется высокий риск местного рецидива после простого выскабливания, поскольку опухолевые элементы могут оставаться в губчатой кости и за пределами визуально определяемой полости.
Рентгенологически крупное образование обычно имеет участок остеолиза с многоячеистой или неоднородной структурой; компьютерная томография уточняет степень разрушения кортикальных пластинок и взаимоотношение с зубами, каналом нижнего альвеолярного нерва и мягкими тканями. Окончательное подтверждение проводится по данным биопсии. При выявлении гигантоклеточной опухоли необходимо исключить бурые опухоли при гиперпаратиреозе, для чего оценивают содержание кальция, фосфора и паратиреоидного гормона.
Для больших и местно-агрессивных очагов оптимальна резекция пораженного участка челюсти в пределах визуально неизмененных тканей с одномоментной костной пластикой. Такой подход обеспечивает более надежный локальный контроль и одновременно восстанавливает непрерывность челюсти, ее форму, опорную функцию и условия для последующей ортопедической реабилитации. Блок-резекция может обозначать технический способ удаления опухоли единым фрагментом, однако в рассматриваемой формулировке принципиально важным является сочетание радикального удаления с немедленной реконструкцией.
| Клиническая или морфологическая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование и ограничения |
|---|---|---|
| Небольшая опухоль, ограниченная губчатым веществом, без разрушения кортикального слоя | Кюретаж, иногда с местным адъювантным воздействием | Возможно сохранение челюсти, но требуется длительное наблюдение из-за риска рецидива |
| Крупное образование с истончением или перфорацией кортикальной пластинки | Резекция челюсти с одномоментной костной пластикой | Снижает вероятность остаточной опухоли и сразу устраняет костный дефект |
| Рецидив после выскабливания или выраженная инфильтрация мягких тканей | Более широкая резекция, при необходимости сегментарная, с реконструкцией | Высокая агрессивность процесса делает органосохраняющее выскабливание недостаточным |
| Полостное кистозное образование с жидким содержимым | Декомпрессионная цистотомия | Метод применяется преимущественно при одонтогенных кистах и не является основным лечением солидной остеокластомы |
| Гистологическая картина: равномерно распределенные гигантские клетки среди мононуклеарной стромы | Подтверждает гигантоклеточную опухоль при сопоставлении с клинико-рентгенологическими данными | Морфологию необходимо отличать от гигантоклеточной репаративной гранулемы и бурой опухоли гиперпаратиреоза |
| Остеолиз с тонкими перегородками, расширением кости и разрушением кортикального слоя | Планирование резекционного объема по данным КТ | Размер, границы и степень костной деструкции определяют необходимость радикальной операции и вид костного трансплантата |
После операции необходимы гистологический контроль краев резекции и регулярное клинико-рентгенологическое наблюдение, поскольку рецидив возможен даже при доброкачественном морфологическом строении. Вид реконструкции выбирают с учетом локализации дефекта, его протяженности, состояния мягких тканей и планируемой окклюзионной нагрузки. При дефектах нижней челюсти могут использоваться свободные или васкуляризированные костные трансплантаты, а также реконструкционные пластины. Раннее восстановление непрерывности челюсти улучшает жевательную функцию, симметрию лица и последующую стоматологическую реабилитацию.