2) клыковой ямке
3) щечной области (+)
4) верхнечелюстной пазухе
Правильным является абсцесс щечной области, поскольку щечное клетчаточное пространство непосредственно прилежит к переднему краю жевательной мышцы и анатомически сообщается с околоушно-жевательной областью. В этой зоне проходит выводной проток околоушной слюнной железы, окруженный рыхлой клетчаткой; вдоль него, а также по межфасциальным и межмышечным прослойкам инфекция может распространяться кзади — на наружную поверхность жевательной мышцы и в клетчатку околоушной области. Поэтому ограниченный гнойник щеки способен стать первичным очагом, из которого формируется вторичная разлитая флегмона околоушно-жевательной области.
Распространение воспаления сопровождается появлением плотного болезненного инфильтрата над жевательной мышцей, гиперемией кожи, выраженной асимметрией лица и усилением боли при жевании. При вовлечении жевательной мышцы развивается воспалительная контрактура — ограничение открывания рта вследствие боли, отека и рефлекторного спазма мышечных волокон. Локализация максимальной болезненности и инфильтрации позади переднего края жевательной мышцы указывает на переход процесса из щечной области в околоушно-жевательное клетчаточное пространство; типичным местным признаком становится инфильтрат с гиперемией именно в околоушно-жевательной зоне.
Абсцессы челюстно-язычного желобка, клыковой ямки и верхнечелюстной пазухи относятся к другим анатомическим бассейнам распространения инфекции. Первый преимущественно связан с подъязычным и крыловидно-нижнечелюстным пространствами, второй — с подглазничной областью, а гнойный процесс в верхнечелюстной пазухе распространяется по путям, характерным для одонтогенного синусита. Для них переход в околоушно-жевательную область не является типичным и непосредственным направлением.
| Критерий | Флегмона околоушно-жевательной области | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Вероятный первичный очаг | Абсцесс или флегмона щечной области, реже воспаление околоушной железы либо глубоких жевательных пространств | Щечная область имеет непосредственные клетчаточные сообщения с зоной переднего края жевательной мышцы |
| Центр наружного инфильтрата | Область жевательной мышцы и тканей кпереди от ушной раковины | При изолированном щечном абсцессе инфильтрат преимущественно расположен впереди жевательной мышцы |
| Открывание рта | Ограничено вследствие воспалительной контрактуры жевательной мышцы | При поверхностном процессе щеки выраженный тризм обычно отсутствует |
| Изменения в полости рта | Возможны отек и болезненность слизистой щеки, особенно в задних отделах преддверия рта | Выбухание в области клыковой ямки характернее для подглазничного абсцесса |
| Состояние околоушного протока | При вторичной флегмоне гной из устья протока обычно не выделяется | Гнойное отделяемое из протока Стенсона поддерживает диагноз острого гнойного паротита |
| Лучевая диагностика | УЗИ или контрастная КТ выявляет скопление жидкости и распространение воспаления вдоль жевательной мышцы | КТ помогает отличить поражение мягких тканей от синусита, абсцесса железы и глубокого жевательного пространства |
| Принцип лечения | Неотложное хирургическое вскрытие и дренирование всех пораженных клетчаточных пространств с антибактериальной терапией | Изолированное лечение первичного щечного очага недостаточно, если инфекция уже распространилась кзади |
Диагностика должна устанавливать не только наиболее заметную припухлость, но и исходный источник инфекции, направление ее распространения и глубину поражения тканей. Обязательны обследование зубочелюстной системы, пальпация жевательной мышцы и околоушной железы, оценка устья околоушного протока и степени ограничения открывания рта. При подозрении на глубокий или многопространственный процесс наиболее информативна контрастная компьютерная томография. Раннее широкое дренирование предупреждает распространение инфекции в височную, подвисочную и другие смежные области.