2) коллоидами
3) отмытыми эритроцитами
4) кристаллоидами (+)
При интраоперационной кровопотере до 10% объёма циркулирующей крови обычно сохраняются компенсаторные механизмы: тахикардия и вазоконстрикция поддерживают венозный возврат и артериальное давление, а доставка кислорода тканям существенно не нарушается. Поэтому основная задача — восстановить объём внутрисосудистой жидкости и поддержать перфузию органов. Для этого применяют подогретые изотонические кристаллоидные растворы, предпочтительно сбалансированные, вводя их дробно под контролем артериального давления, частоты пульса, диуреза, капиллярного наполнения и других показателей тканевой перфузии.
Кристаллоиды быстро распределяются между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами и позволяют компенсировать ранний дефицит жидкости без необоснованного назначения компонентов крови. Свежезамороженная плазма показана при клинически значимой коагулопатии, а не для первичного восполнения небольшого объёма кровопотери. Отмытые эритроциты используют при существенном снижении гемоглобина, нарушении доставки кислорода или продолжающемся массивном кровотечении; коллоиды не имеют преимуществ перед кристаллоидами и могут повышать риск почечного повреждения, нарушений гемостаза и анафилактоидных реакций.
Объём циркулирующей крови у взрослого в среднем составляет около 65–75 мл/кг, поэтому потеря 10% соответствует примерно 6,5–7,5 мл/кг. Такая кровопотеря, как правило, не вызывает выраженной анемической гипоксии, поскольку концентрация гемоглобина снижается постепенно после перераспределения жидкости и инфузии. Решение о дальнейшем расширении инфузионной терапии или гемотрансфузии принимают не только по проценту потери, но и с учётом продолжающегося кровотечения, гемодинамической нестабильности, исходной анемии и сопутствующих заболеваний.
| Ориентировочная кровопотеря | Ожидаемые клинические признаки | Основная тактика |
|---|---|---|
| До 10% ОЦК | Обычно стабильное артериальное давление, возможна умеренная тахикардия, признаки тканевой гипоперфузии отсутствуют | Наблюдение и восполнение подогретыми изотоническими кристаллоидами; компоненты крови обычно не требуются |
| 10–15% ОЦК | Нарастание тахикардии, беспокойство, умеренное снижение пульсового давления; гипотензия может отсутствовать | Кристаллоиды с оценкой ответа; контроль гемоглобина, лактата, диуреза и продолжающейся кровопотери |
| 15–30% ОЦК | Выраженная тахикардия, холодные конечности, замедленное капиллярное наполнение, снижение диуреза, возможна гипотензия | Активная инфузионная терапия, ранняя оценка необходимости гемостатической хирургии и компонентов крови |
| 30–40% ОЦК | Артериальная гипотензия, спутанность сознания, олигурия, признаки декомпенсированного геморрагического шока | Протокол массивной кровопотери или сбалансированная гемостатическая терапия с эритроцитами, плазмой и тромбоцитами по показаниям |
| Более 40% ОЦК | Тяжёлая гипотензия, нарушение сознания, выраженная гипоперфузия, высокий риск остановки кровообращения | Неотложный контроль источника кровотечения, массивная трансфузия, коррекция гипотермии, ацидоза и коагулопатии |
| Любой объём при продолжающемся кровотечении | Нестабильная гемодинамика или ухудшение перфузии несмотря на начальную инфузию | Тактика определяется клиническим ответом и темпом кровопотери, а не только расчётным процентом ОЦК |
Таким образом, при небольшой интраоперационной кровопотере приоритетом является поддержание адекватной органной перфузии, а не профилактическое переливание крови. Инфузионную нагрузку следует ограничивать объёмом, необходимым для достижения целевых показателей гемодинамики, поскольку избыточные кристаллоиды способствуют отёкам и гемодилюции. При сочетании кровопотери с коагулопатией, выраженной анемией или нестабильностью кровообращения тактика должна быть пересмотрена немедленно.