2) вторичного
3) третичного
4) тотального
Полная утрата жизнеспособности мягких тканей при огнестрельном ранении характерна для зоны первичного некроза. Она формируется непосредственно по ходу раневого канала вследствие прямого механического разрушения, размозжения и разрыва тканей пулей, а также действия временной пульсирующей полости. Повреждение сосудов и тканей в этой зоне необратимо: ткань утрачивает кровоснабжение, не кровоточит при рассечении, имеет серо-бурый или чёрный цвет, дряблую консистенцию и не проявляет сократимости.
Зона вторичного некроза располагается периферически и первоначально может содержать жизнеспособные ткани. В дальнейшем в ней развиваются отёк, вазоспазм, тромбоз микрососудов, венозный застой и ишемия; этому способствуют загрязнение раны, инфекция, гематома и нарушение оттока. Поэтому вторичный некроз является отсроченным и потенциально прогрессирующим процессом, а не зоной исходной полной гибели тканей. Более периферическая зона молекулярного сотрясения характеризуется преимущественно обратимыми функциональными нарушениями и также не означает тотальной утраты жизнеспособности.
| Зона | Механизм формирования | Состояние тканей | Основные признаки и тактика |
|---|---|---|---|
| Первичный некроз | Прямое разрушение пулей, ударной волной и временной кавитацией | Необратимо нежизнеспособные ткани | Нет кровотечения, сократимости и нормальной структуры; подлежат удалению при хирургической обработке |
| Вторичный некроз | Ишемия, тромбоз, отёк, венозный застой, инфекция | Часть тканей жизнеспособна первоначально, затем возможно прогрессирование некроза | Требуются наблюдение, повторные ревизии и удаление окончательно демаркировавшихся участков |
| Зона молекулярного сотрясения | Временное функциональное воздействие кинетической энергии без обязательного анатомического разрушения | Преимущественно жизнеспособные, потенциально обратимо изменённые ткани | Сохраняют перфузию; радикальное иссечение по одному факту расположения в этой зоне не показано |
| Признаки жизнеспособности | Сохранённая микроциркуляция и нервно-мышечная реакция | Ткань розовая, эластичная, кровоточит при рассечении, мышцы сокращаются | Максимально сохраняется при хирургической обработке |
| Признаки нежизнеспособности | Критическое нарушение кровотока и разрушение тканевой структуры | Серый, бурый или чёрный цвет, дряблость, отсутствие капиллярного кровотечения и сократимости | Оцениваются визуально и при ревизии; при сомнении необходима динамическая переоценка |
| Хирургический принцип | Сочетание первичной обработки, гемостаза, санации и контроля жизнеспособности | Граница поражения может становиться более чёткой со временем | Удаляют явно некротизированные ткани, избегая неоправданно широкого иссечения функционально значимых структур лица |
В челюстно-лицевой области сохранение даже погранично жизнеспособных тканей имеет особое значение для защиты костей, сосудисто-нервных структур и последующей реконструкции. Оценку проводят не только при первичной операции, но и при повторных ревизиях, поскольку вторичный некроз может формироваться постепенно. При крупных сосудистых повреждениях дополнительно применяют допплерографию или КТ-ангиографию, однако окончательное решение об иссечении часто принимают по совокупности клинических и интраоперационных признаков. Поэтому именно первичный некроз соответствует участку полной и необратимой утраты жизнеспособности мягких тканей.