2) травмирование зрительного нерва
3) изменение положения глазного яблока (+)
4) механическое повреждение глазного яблока
При переломе скуло-глазничного комплекса смещаются скуловая кость и образованные ею наружная и нижняя стенки орбиты. Это изменяет геометрию и объём глазницы, вследствие чего глазное яблоко может смещаться кзади и книзу с развитием энофтальма или гипоглобуса. Несовпадение зрительных осей правого и левого глаза нарушает формирование единого бинокулярного изображения и клинически проявляется диплопией.
Дополнительным механизмом двоения может быть ущемление нижней прямой или нижней косой мышцы, а также окружающей периорбитальной клетчатки в зоне перелома дна орбиты. В этом случае диплопия усиливается при взгляде вверх или вниз и сопровождается ограничением движений глазного яблока; наличие механического препятствия подтверждают пробой с пассивным смещением глаза и компьютерной томографией орбит в корональной и сагиттальной плоскостях. Изолированное повреждение зрительного нерва прежде всего вызывает снижение остроты зрения и нарушение зрачковых реакций, а не типичную бинокулярную диплопию.
| Клинический признак | Вероятный механизм | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Диплопия при взгляде вверх | Ущемление нижней прямой мышцы или периорбитальных тканей | Характерна для повреждения дна орбиты; оцениваются движения глаза и проба с пассивным смещением |
| Энофтальм | Увеличение объёма орбиты и смещение её содержимого в верхнечелюстную пазуху | Указывает на нарушение анатомии стенок орбиты и требует оценки дефекта по КТ |
| Гипоглобус | Смещение глазного яблока книзу вследствие деформации нижней стенки орбиты | Вызывает вертикальное расхождение зрительных осей и вертикальную диплопию |
| Резкое снижение зрения | Повреждение зрительного нерва, ретробульбарная гематома или травма глазного яблока | Требует неотложного офтальмологического обследования и исключения угрожающих зрению осложнений |
| Параорбитальная крепитация | Проникновение воздуха из околоносовых пазух в мягкие ткани | Подтверждает наличие сообщения с пазухой, но само по себе обычно не объясняет стойкую диплопию |
| Нарушение чувствительности щеки и верхней губы | Повреждение подглазничного нерва | Поддерживает диагноз перелома скуло-глазничного комплекса, но не является непосредственной причиной двоения |
Обследование должно включать определение остроты зрения, реакции зрачков, положения глазных яблок, объёма движений и характера диплопии. Основным методом визуализации служит тонкосрезовая КТ лицевого скелета и орбит, позволяющая выявить смещение скулового комплекса, дефект стенок глазницы и ущемление мягких тканей. При выраженном смещении выполняют репозицию и стабильную фиксацию костных фрагментов, а при дефекте орбитальной стенки — её реконструкцию. Восстановление нормального объёма орбиты и освобождение ущемлённых тканей способствуют устранению патологического положения глаза и восстановлению бинокулярного зрения.