2) после 3 лет
3) в дошкольном возрасте
4) в первые месяцы жизни (+)
Инфантильная гемангиома — доброкачественная сосудистая опухоль с пролиферацией эндотелиальных клеток, которая обычно отсутствует при рождении либо представлена малозаметным пятном, а затем быстро увеличивается в первые недели и месяцы жизни. Наиболее активная фаза роста приходится преимущественно на первые 3–5 месяцев, поэтому именно в этот период лечение β-адреноблокаторами дает наиболее быстрый и выраженный эффект. Препаратом первой линии при гемангиомах высокого риска является пропранолол; для небольших поверхностных образований в отдельных случаях применяется местный тимолол.
Механизм действия пропранолола связан с блокадой β1— и β2-адренорецепторов: сначала возникает вазоконстрикция и уменьшение кровенаполнения опухоли, затем подавляется продукция проангиогенных факторов, включая VEGF и FGF, тормозятся пролиферация эндотелия и ремоделирование сосудистой сети. В период активной пролиферации эти механизмы особенно значимы, поэтому раннее назначение позволяет предупредить избыточный рост, изъязвление, функциональные нарушения и выраженный косметический дефект. Позднее лечение также может быть показано, но скорость и полнота ответа обычно ниже.
| Фаза или вариант сосудистого образования | Основные клинические признаки | Значение для терапии β-адреноблокаторами |
|---|---|---|
| Первые недели жизни | Отсутствие образования при рождении либо бледный сосудистый предшественник; последующее быстрое увеличение | Необходимы ранняя диагностика и оценка риска осложнений; при показаниях лечение начинают в раннем возрасте |
| Фаза пролиферации, обычно 0–5 месяцев | Быстрый рост, усиление красной или багровой окраски, увеличение объема поверхностного или глубокого компонента | Период максимальной чувствительности к пропранололу и наиболее выраженного клинического ответа |
| Фаза стабилизации, примерно 6–12 месяцев | Замедление или прекращение роста, постепенное уменьшение интенсивности окраски | Терапия сохраняет эффективность при высоком риске, но назначается с учетом возраста и динамики опухоли |
| Фаза инволюции, обычно после 1 года | Постепенное спонтанное уменьшение; возможны фиброз, остаточная кожа, телеангиэктазии | β-адреноблокаторы менее эффективны против остаточных изменений; тактика определяется индивидуально |
| Поверхностная инфантильная гемангиома | Ярко-красное, дольчатое или гладкое образование в коже, часто с четкими границами | При небольших низкорисковых очагах возможен местный тимолол; при угрозе функции или значимом росте — системный пропранолол |
| Глубокая или смешанная гемангиома | Подкожный мягкий узел с синюшным оттенком либо сочетание поверхностного и глубокого компонентов | Чаще требуется системная терапия из-за риска быстрого увеличения, компрессии органов и остаточной деформации |
| Сосудистая мальформация | Обычно присутствует с рождения, растет пропорционально ребенку и не имеет типичной фазы последующей инволюции | Пропранолол не является стандартным лечением; диагноз уточняют по клинике, УЗИ с допплерографией и при необходимости МРТ |
Перед началом системной терапии оценивают сердечно-сосудистый и дыхательный статус ребенка, риск гипогликемии и наличие противопоказаний, включая выраженную брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и бронхообструктивные заболевания. Препарат назначают и титруют под наблюдением специалиста, с приемом во время кормления и контролем переносимости. Наиболее раннее лечение особенно важно при локализации около глаз, носа, рта, дыхательных путей, при изъязвлении, угрозе нарушения зрения или значительной деформации. Поэтому максимальная эффективность β-адреноблокаторов в первые месяцы жизни определяется совпадением терапии с периодом наиболее активной сосудистой пролиферации.