2) в подподбородочной области по средней линии
3) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке
4) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти
Окологлоточное пространство представляет собой глубокое клетчаточное пространство шеи, расположенное латерально от глотки и сообщающееся с подчелюстной, околоушной и заглоточной областями. При его абсцедировании гнойный очаг находится глубоко, медиальнее ветви нижней челюсти и вблизи сосудисто-нервного пучка, поэтому оптимальным является наружный доступ с разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти. Такой доступ позволяет послойно и тупо проникнуть к скоплению гноя, обеспечить полноценное дренирование и снизить риск повреждения стенки глотки.
Наружный разрез выполняют в проекции угла нижней челюсти с последующим рассечением мягких тканей и фасциальных пространств. При операции учитывают расположение краевой ветви лицевого нерва, лицевых сосудов, язычного и подъязычного нервов, а при распространении воспаления кзади — сосудисто-нервного пучка шеи. Важными клиническими признаками окологлоточного абсцесса являются выраженная боль при глотании, тризм, смещение боковой стенки глотки и миндалины медиально, болезненность и инфильтрация тканей в подчелюстной области.
Разрез по крыло-челюстной складке может использоваться для дренирования паратонзиллярного или крыловидно-нижнечелюстного абсцесса, но при глубоком окологлоточном очаге он часто не обеспечивает достаточного доступа и контроля сосудистых структур. Срединный подподбородочный разрез характерен для подподбородочного пространства, а разрез вдоль нижнего края тела нижней челюсти — преимущественно для подчелюстного абсцесса. Таким образом, правильный выбор определяется анатомической локализацией гнойника и необходимостью безопасного широкого дренирования.
| Локализация гнойного очага | Типичный доступ | Ключевые клинические признаки | Обоснование выбора |
|---|---|---|---|
| Окологлоточное пространство | Наружный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти | Тризм, дисфагия, медиальное выбухание боковой стенки глотки, глубокая болезненность в подчелюстной области | Обеспечивает прямой доступ к глубокому очагу и эффективное дренирование |
| Паратонзиллярный абсцесс | Внутриротовой доступ в области передней небной дужки | Асимметрия мягкого нёба, смещение язычка в здоровую сторону, гнусавый голос | Очаг расположен поверхностно по отношению к слизистой оболочке зева |
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Разрез по крыло-челюстной складке или наружный доступ по показаниям | Резко выраженный тризм, боль при глотании, инфильтрация в области ветви нижней челюсти | Внутриротовой путь подходит при ограниченном переднем расположении процесса |
| Подчелюстное пространство | Разрез вдоль нижнего края тела нижней челюсти | Отёк и флюктуация в подчелюстной области, болезненность при пальпации | Разрез располагается непосредственно над поражённым клетчаточным пространством |
| Подподбородочное пространство | Срединный разрез в подподбородочной области | Инфильтрат под подбородком, приподнимание дна полости рта при распространении инфекции | Позволяет дренировать очаг по средней линии без обхода угла нижней челюсти |
| Распространённая флегмона дна полости рта | Двусторонние наружные доступы с возможным дополнительным подподбородочным разрезом | Двусторонний отёк дна полости рта, подъём языка, дисфагия и угроза обструкции дыхательных путей | Требуется широкое вскрытие нескольких фасциальных пространств и раннее обеспечение проходимости дыхательных путей |
При подозрении на окологлоточный абсцесс основным методом уточнения распространённости процесса служит компьютерная томография шеи с контрастированием. Лечение включает срочное хирургическое дренирование, антибактериальную терапию с покрытием аэробной и анаэробной флоры и санацию одонтогенного или тонзиллогенного очага. При признаках дыхательной недостаточности приоритетом становится обеспечение проходимости дыхательных путей до или одновременно с операцией. Особое внимание уделяют признакам распространения инфекции в средостение и поражения сосудисто-нервного пучка шеи.