2) рана не ушивается
3) рана зашивается послойно со стороны слизистой (+)
4) ушивается только кожа
При ране, сообщающейся с полостью рта, первичная хирургическая обработка предусматривает тщательную ревизию, удаление нежизнеспособных тканей, остановку кровотечения и восстановление анатомических слоёв. Ушивание начинают со стороны слизистой оболочки, используя преимущественно рассасывающийся шовный материал, затем последовательно сопоставляют мышечные, подкожные ткани и кожу. Такая последовательность обеспечивает герметичное разобщение раневого канала с полостью рта и устранение мёртвого пространства .
Главная опасность подобных повреждений — проникновение слюны и микрофлоры ротовой полости в глубину тканей, что повышает риск нагноения, формирования слюнного свища, несостоятельности швов и грубого рубцевания. Закрытие только кожи не устраняет сообщение с полостью рта, а оставление раны открытой без показаний препятствует восстановлению тканей. Лоскут на ножке требуется при значительном дефекте мягких тканей или невозможности закрыть рану местными тканями, но не является стандартным методом при сохранённых краях раны.
При обработке повреждений лица и полости рта иссекают ткани экономно, поскольку они хорошо кровоснабжаются и обладают значительным регенераторным потенциалом. До ушивания оценивают целостность лицевого нерва, выводного протока околоушной железы, сосудисто-нервных пучков, зубов и костных структур; при подозрении на их повреждение объём операции расширяют. Таким образом, послойное ушивание, начинающееся со слизистой, является принципом восстановления непрерывности тканей и биологической герметизации раны.
| Ситуация | Ключевой признак | Основная тактика |
|---|---|---|
| Сквозная рана щеки или губы с сообщением с полостью рта | Повреждение слизистой, мышц и наружных покровов | Послойное ушивание изнутри кнаружи: слизистая, мышца, подкожная клетчатка, кожа |
| Изолированная рана слизистой оболочки | Нет повреждения кожи и глубоких анатомических структур | Сопоставление краёв слизистой; при небольшом дефекте возможно заживление вторичным натяжением |
| Выраженное загрязнение или размозжение тканей | Нежизнеспособные ткани, полости, тканевая ишемия | Радикальная ревизия и санация; вопрос о первичном закрытии решают с учётом риска инфекции и необходимости дренирования |
| Дефицит мягких тканей | Невозможно сблизить края без натяжения | Пластическое закрытие местными тканями или лоскутом после полноценной хирургической обработки |
| Подозрение на повреждение околоушного протока | Слюнотечение из раны, асимметрия наполнения полости рта слюной | Катетеризация и восстановление протока, послойное закрытие тканей; при необходимости — дренирование |
| Признаки уже развившейся инфекции | Гнойное отделяемое, гиперемия, отёк, лихорадка, болезненность | Санация очага, дренирование и антибактериальная терапия; немедленное герметичное закрытие обычно не выполняют |
После ушивания необходимы контроль жизнеспособности краёв раны, наблюдение за признаками воспаления и оценка функции мимических мышц. При загрязнённых повреждениях проверяют прививочный статус против столбняка и по показаниям назначают антибактериальную профилактику. Раннее восстановление слизистой и мышечного слоя особенно важно для предупреждения слюнных свищей, нарушения функции губы и косметически значимой деформации.