2) резцов
3) моляров (+)
4) клыков
Затруднённое открывание рта наиболее характерно для острого остеомиелита в области моляров, особенно нижней челюсти. Задние отделы тела, угол и ветвь нижней челюсти анатомически прилежат к жевательной, медиальной крыловидной и височной мышцам, а также к клетчаточным пространствам жевательной области. Распространение воспалительного отёка на эти структуры вызывает болезненный спазм жевательной мускулатуры — воспалительную контрактуру, или тризм.
Ограничение открывания рта усиливается при периостите, формировании поднадкостничного абсцесса или распространении инфекции в жевательное и крыловидно-нижнечелюстное пространства. В патогенезе участвуют раздражение мышечных и фасциальных тканей воспалительными медиаторами, рефлекторное повышение тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и боль при их растяжении. Поэтому тризм у пациента с болью, отёком и воспалительными изменениями в заднем отделе нижней челюсти указывает на вовлечение околочелюстных тканей и возможное осложнённое течение инфекции.
При поражении резцов, клыков или премоляров воспаление чаще распространяется в преддверие рта, подбородочную, подъязычную, поднижнечелюстную либо щёчную области в зависимости от положения корней и места перфорации кортикальной пластинки. Эти локализации удалены от основных мышц, обеспечивающих подъём нижней челюсти, поэтому выраженное ограничение открывания рта для них менее типично.
| Локализация или состояние | Характерные проявления | Связь с ограничением открывания рта | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Область нижних моляров, угла и ветви | Боль, отёк, болезненность при жевании, воспалительная инфильтрация задних отделов челюсти | Тризм возникает вследствие близости жевательной и медиальной крыловидной мышц | Наиболее типичная локализация для данного симптома |
| Жевательное клетчаточное пространство | Плотный болезненный инфильтрат в околоушно-жевательной области, асимметрия лица | Резко болезненное и ограниченное открывание рта из-за миозита жевательной мышцы | Свидетельствует о распространении инфекции за пределы кости |
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Боль при глотании, инфильтрация тканей позади моляров, возможное смещение боковой стенки глотки | Выраженная контрактура вследствие вовлечения медиальной крыловидной мышцы | Требует исключения глубокой околочелюстной флегмоны |
| Область премоляров | Отёк преддверия рта, щёчной или поднижнечелюстной области | Тризм обычно отсутствует либо выражен слабо | Значительное ограничение открывания предполагает распространение воспаления кзади |
| Область клыков | Отёк губы, носогубной складки или клыковой ямки при поражении верхней челюсти | Жевательные мышцы непосредственно не вовлечены | Преобладают локальные мягкотканные признаки, а не контрактура |
| Область резцов | Отёк губы, подбородочной, подъязычной или подподбородочной области | Выраженное затруднение открывания рта нехарактерно | При появлении тризма необходимо искать более глубокое или распространённое воспаление |
| Патология височно-нижнечелюстного сустава | Преаурикулярная боль, нарушение траектории движения нижней челюсти, суставные симптомы | Ограничение обусловлено поражением сустава, а не остеомиелитом альвеолярного отдела | Учитывается при дифференциальной диагностике тризма |
Тризм следует оценивать не только как локальный симптом, но и как признак возможного распространения инфекции в глубокие клетчаточные пространства. Обследование включает измерение межрезцового расстояния, пальпацию жевательных мышц, оценку глотания и дыхательных путей, а при подозрении на глубокое распространение — компьютерную томографию с контрастированием. Лучевые признаки остеомиелита могут включать нарушение структуры костного мозга, кортикальную деструкцию, периостальную реакцию и секвестрацию. Нарастающая контрактура в сочетании с дисфагией, отёком дна полости рта или признаками дыхательной недостаточности требует неотложной госпитализации и хирургической оценки.