2) функции дыхания
3) потребления жидкости
4) потребления пищи
В остром периоде инсульта часто развивается нейрогенная орофарингеальная дисфагия — нарушение формирования и продвижения пищевого комка с несвоевременным запуском глотательного рефлекса, снижением подъёма гортани и неполным смыканием голосовых складок. При попадании слюны, жидкости или пищевого содержимого ниже уровня голосовых складок возникает аспирация, которая может привести к воспалению дыхательных путей и аспирационной пневмонии. Поэтому контроль именно функции глотания является обязательной частью ранней мультидисциплинарной реабилитации.
Дисфагия после инсульта может сопровождаться кашлем, изменением тембра голоса на влажный , поперхиванием, задержкой пищи в полости рта, слюнотечением и удлинением времени еды. Однако у части пациентов наблюдается немая аспирация без выраженного кашля вследствие снижения чувствительности гортаноглотки, поэтому отсутствие внешних симптомов не исключает опасности. До начала питания через рот проводится скрининг глотания, а при выявлении риска — клиническая оценка медицинским логопедом и, при необходимости, инструментальное исследование: видеофлюороскопия или эндоскопическая оценка глотания.
Коррекция включает подбор безопасной консистенции и объёма пищи, изменение положения тела и головы, применение компенсаторных приёмов, обучение безопасному глотанию, стимуляцию орально-глоточной моторики и тщательную гигиену полости рта. При невозможности обеспечить безопасное пероральное питание временно используют энтеральное зондовое питание, продолжая восстановительную терапию. Контроль дыхания и режима питания имеет значение, но не заменяет оценки глотательного акта, поскольку именно нарушение защиты дыхательных путей определяет риск аспирации.
| Этап или признак | Что оценивается | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Оральная подготовка | Смыкание губ, жевание, формирование и удержание пищевого комка, отсутствие остатков в полости рта | Нарушение повышает риск преждевременного затекания содержимого в глотку и аспирации |
| Фарингеальная фаза | Своевременность глотательного рефлекса, подъём гортани, продвижение болюса | Задержка запуска глотания и снижение подъёма гортани указывают на недостаточную защиту дыхательных путей |
| Признаки клинического риска | Поперхивание, кашель во время или после глотка, влажный голос, изменение характера дыхания | Требуют прекращения пробного кормления и углублённой оценки функции глотания |
| Немая аспирация | Попадание материала в дыхательные пути без кашля и других явных реакций | Не исключается при нормальном внешнем впечатлении; особенно важна при снижении чувствительности гортани |
| Скрининг у постинсультного пациента | Краткая стандартизированная проверка сознания, контроля слюны, голоса и безопасного глотка до перорального питания | Позволяет своевременно выявить пациентов, которым нельзя сразу назначать обычное питание и питьё |
| Инструментальная диагностика | Видеофлюороскопия или FEES: прохождение болюса, пенетрация, аспирация, остатки в глотке | Уточняет механизм дисфагии и помогает индивидуализировать реабилитационную тактику |
| Коррекция питания и техники | Изменение консистенции, темпа и объёма глотков, позиционирование, компенсаторные манёвры | Снижает вероятность аспирации и поддерживает безопасное восстановление перорального питания |
Безопасность питания определяется не только способностью пациента самостоятельно принимать пищу, но и эффективностью защитных механизмов гортани и глотки. При повторных эпизодах аспирации необходимо пересмотреть консистенцию рациона, технику кормления и потребность в альтернативной нутритивной поддержке. Ранняя диагностика и направленная терапия дисфагии уменьшают риск пневмонии, обезвоживания и недостаточности питания.