2) длительно текущей ангине
3) латеральной локализации паратонзиллярного абсцесса (+)
4) нижней локализации паратонзиллярного абсцесса
Абсцесстонзиллэктомия — удаление небной миндалины на стороне поражения непосредственно в период острого паратонзиллярного воспаления с одновременной эвакуацией гнойного содержимого. Латеральный, или наружный, паратонзиллярный абсцесс располагается глубоко, между капсулой миндалины и латеральной стенкой глотки. Такое расположение часто не формирует удобного для пункции или внутриротового вскрытия выпячивания, поэтому стандартное дренирование может быть технически затруднено или неэффективно.
Диагностически значимы односторонняя выраженная боль при глотании, тризм, гнусавый или приглушенный голос, лихорадка, асимметрия зева и смещение небной миндалины к средней линии. При латеральной локализации местные признаки могут быть менее отчетливы, а воспалительный инфильтрат распространяется вглубь; при сомнительной картине применяют ультразвуковое исследование или компьютерную томографию шеи для оценки паратонзиллярного и парафарингеального пространств.
Удаление миндалины обеспечивает широкий доступ к абсцессу через ее ложе, полноценную декомпрессию и санацию очага инфекции. Поэтому именно наружная локализация рассматривается как классическое показание к абсцесстонзиллэктомии, особенно при невозможности безопасно выполнить пункцию или разрез. При большинстве поверхностно расположенных паратонзиллярных абсцессов достаточно пункции либо вскрытия с дренированием и антибактериальной терапией; плановую тонзиллэктомию выполняют позднее при рецидивирующем тонзиллите или повторных абсцессах.
| Локализация или состояние | Характерные признаки | Основной лечебный подход | Связь с абсцесстонзиллэктомией |
|---|---|---|---|
| Передневерхний паратонзиллярный абсцесс | Выбухание мягкого нёба, отклонение язычка в здоровую сторону, тризм и дисфагия | Пункция или внутриротовое вскрытие с дренированием, антибиотики | Обычно не требуется, если гнойник доступен для полноценного дренирования |
| Задний паратонзиллярный абсцесс | Инфильтрация в области задней небной дужки, боль и нарушение глотания | Дренирование под визуальным контролем; при сложной анатомии — инструментальная навигация | Возможна при невозможности безопасного вскрытия, но локализация сама по себе не является типичным показанием |
| Нижний паратонзиллярный абсцесс | Инфильтрат у нижнего полюса миндалины, менее выраженная асимметрия зева, иногда диагностические трудности | Уточнение распространенности по данным эндоскопии или КТ, затем пункция либо хирургическое дренирование | Решение принимают по доступности очага и эффективности дренирования |
| Латеральный, или наружный, паратонзиллярный абсцесс | Глубокое расположение, выраженный тризм, медиальное смещение миндалины, слабое или отсутствующее поверхностное выбухание | Срочная санация очага; часто требуется удаление миндалины с доступом к абсцессу через ее ложе | Классическое показание к абсцесстонзиллэктомии |
| Парафарингеальный абсцесс | Боль в шее, выраженная интоксикация, латеральное выбухание глотки, ограничение движений шеи, возможен отек дыхательных путей | КТ шеи, внутривенные антибиотики и хирургическое дренирование парафарингеального пространства | Одной тонзиллэктомии обычно недостаточно; требуется санация глубокого шейного пространства |
| Хронический или рецидивирующий тонзиллит без острого абсцесса | Повторные ангины, казеозные пробки, неприятный запах, признаки хронического воспаления миндалин | Плановая тонзиллэктомия после оценки показаний и вне острого периода | Не является показанием к экстренной абсцесстонзиллэктомии |
При любом паратонзиллярном абсцессе прежде всего оценивают проходимость дыхательных путей и степень распространения инфекции. Оперативное лечение сочетают с системной антибактериальной терапией, обезболиванием и регидратацией. Отсутствие эффекта после пункции или повторное быстрое накопление гноя усиливает показания к удалению пораженной миндалины. При признаках парафарингеального или медиастинального распространения требуется расширенная диагностика и лечение в условиях стационара.