2) вирусном
3) бактериальном (+)
4) травматическом
Антибактериальная терапия имеет этиотропное обоснование при бактериальном риносинусите, поскольку направлена на подавление возбудителей, чаще всего Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Бактериальная инфекция вызывает выраженное воспаление слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса, блокаду естественных соустий околоносовых пазух и накопление гнойного отделяемого. При вирусном процессе антибиотики не сокращают продолжительность заболевания, но повышают риск нежелательных реакций и селекции устойчивых микроорганизмов.
Бактериальную природу предполагают при сохранении симптомов более 10 дней без улучшения, выраженном начале с высокой лихорадкой, гнойными выделениями и локальной лицевой болью, а также при второй волне — повторном ухудшении после первоначального улучшения. По критериям EPOS вероятность бактериального процесса возрастает при сочетании нескольких признаков: одностороннего гнойного отделяемого, интенсивной односторонней боли, температуры выше 38 °C, повышения С-реактивного белка или СОЭ и двухфазного течения. При лёгком неосложнённом течении у взрослых допустимо динамическое наблюдение при условии надёжного контроля, тогда как тяжёлое, затяжное или осложнённое заболевание требует своевременного назначения антибиотика.
| Клиническая форма | Характерные признаки | Подход к антибактериальной терапии |
|---|---|---|
| Острый вирусный риносинусит | Продолжительность до 10 дней, постепенное уменьшение заложенности носа и ринореи | Не показана; проводится симптоматическое лечение |
| Поствирусный риносинусит | Ухудшение после 5-го дня или сохранение симптомов более 10 дней | Не назначается автоматически; оцениваются признаки бактериальной инфекции |
| Острый бактериальный риносинусит | Гнойное отделяемое, локальная боль, лихорадка, двухфазное течение, воспалительные лабораторные показатели | Рекомендуется при высокой клинической вероятности, среднетяжёлом или тяжёлом течении |
| Хронический полипозный риносинусит | Симптомы более 12 недель, назальная обструкция, гипосмия или аносмия, полипы при эндоскопии | Рутинно не применяется; основой лечения служат интраназальные глюкокортикостероиды |
| Травматический синусит | Связь с повреждением лицевого скелета, гемосинусом, переломом стенок пазухи или нарушением её дренажа | Определяется наличием инфицирования, открытой раны или хирургических показаний |
| Осложнённый бактериальный синусит | Отёк век, офтальмоплегия, снижение зрения, менингеальные или очаговые неврологические симптомы | Необходимы госпитализация, парентеральные антибиотики и оценка показаний к дренированию |
Выбор препарата определяется возрастом пациента, тяжестью заболевания, лекарственной аллергией, предшествующим применением антибиотиков и локальными данными об антибиотикорезистентности. У взрослых в качестве стартовой терапии обычно рассматривают амоксициллин с клавулановой кислотой, однако конкретная схема устанавливается клиническими рекомендациями. Отсутствие улучшения или прогрессирование симптомов требует пересмотра диагноза, оценки осложнений и возможной коррекции лечения. Появление орбитальных либо внутричерепных признаков является основанием для неотложного направления пациента в стационар.