2) под наблюдением врача-оториноларинголога поликлиники
3) у врача-травматолога-ортопеда
4) в дневном стационаре оториноларингологического отделения
Даже относительно небольшая травма гортани может сопровождаться повреждением слизистой оболочки, подслизистой гематомой, отёком или неполным переломом хрящей без выраженных наружных признаков. Отёк способен нарастать постепенно вследствие нарушения венозного и лимфатического оттока, поэтому первоначально удовлетворительное дыхание не исключает последующей острой обструкции верхних дыхательных путей. Особенно настораживают осиплость или афония, болезненность при глотании, кровохарканье, стридор, подкожная эмфизема и крепитация в области шеи.
Лечение в оториноларингологическом стационаре обеспечивает постоянное наблюдение за проходимостью дыхательных путей, повторную гибкую ларингоскопию, оценку голосовой функции и своевременное выполнение компьютерной томографии шеи при подозрении на повреждение хрящей. При необходимости доступны бронхоскопия, эзофагоскопия, хирургическая ревизия и экстренное обеспечение дыхательных путей. Амбулаторное или дневное наблюдение не гарантирует непрерывного контроля в период возможного нарастания отёка, а травматолог-ортопед не располагает необходимыми методами оценки эндоларингеальных повреждений.
Тактика определяется не только размером наружной травмы, но и состоянием слизистой, голосовых складок, хрящевого каркаса и дыхательной функции. Даже при отсутствии немедленной угрозы асфиксии больной нуждается в динамическом осмотре оториноларингологом, поскольку клиническая тяжесть повреждения может проявиться спустя несколько часов.
| Вариант повреждения | Основные признаки | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|
| Поверхностное повреждение слизистой | Умеренная боль, дисфония, болезненность при глотании, иногда прожилки крови в мокроте | Гибкая ларингоскопия, оценка динамики отёка и голосовых складок; наблюдение в стационаре |
| Подслизистый отёк или гематома | Нарастающая осиплость, ощущение инородного тела, шумное дыхание, затруднение вдоха | Серийный эндоскопический контроль, медикаментозная противоотёчная терапия, готовность к обеспечению дыхательных путей |
| Разрыв слизистой с сообщением с мягкими тканями шеи | Подкожная эмфизема, боль, кровохарканье, усиление припухлости при кашле | КТ шеи и грудной клетки по показаниям, исключение повреждения трахеи и пищевода, хирургическая консультация |
| Перелом или смещение хрящей гортани | Крепитация, деформация, болезненность скелета гортани, стойкая дисфония, нарушение дыхания | КТ гортани, эндоскопическая оценка; при нестабильности каркаса — реконструктивное вмешательство |
| Повреждение голосовых складок или их фиксация | Выраженная дисфония, афония, нарушение смыкания, аспирация | Ларингоскопия с оценкой подвижности, последующее фониатрическое и хирургическое лечение по показаниям |
| Формирующаяся обструкция дыхательных путей | Инспираторный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, снижение сатурации | Немедленное обеспечение проходимости дыхательных путей; интубация выполняется опытной бригадой, при невозможности — хирургический доступ |
Госпитализация позволяет выявить скрытые повреждения до развития критической дыхательной недостаточности. Нормальные наружные контуры шеи или отсутствие выраженной одышки не исключают эндоларингеальную травму. Раннее специализированное наблюдение также снижает риск позднего стеноза гортани, стойкой дисфонии и аспирационных осложнений.