2) передняя (+)
3) нижняя
4) верхнелатеральная
Передняя стенка клиновидной пазухи называется хирургической , поскольку именно через неё выполняют эндоназальное вскрытие пазухи — сфеноидотомию. Она обращена к полости носа и клиновидно-решётчатому карману, содержит естественное соустье пазухи и доступна при эндоскопическом осмотре после идентификации верхней носовой раковины. При операции естественное соустье находят и расширяют, формируя достаточный путь для санации пазухи или последующего транссфеноидального доступа к основанию черепа.
Практическое значение передней стенки определяется не только её доступностью, но и сравнительно небольшой толщиной. Основными ориентирами служат апертура клиновидной пазухи, клюв клиновидной кости и задний край перегородки носа. Расширение соустья преимущественно в медиальном и нижнем направлениях обеспечивает хороший обзор полости, однако требует осторожности из-за близости задней перегородочной ветви клиновидно-нёбной артерии.
Остальные стенки непосредственно граничат с критически важными структурами: зрительными нервами, внутренними сонными артериями, кавернозными синусами, гипофизом и твёрдой мозговой оболочкой. Поэтому они рассматриваются прежде всего как зоны повышенного хирургического риска, а не как стандартная область первичного вскрытия пазухи. Перед вмешательством обязательна оценка тонкосрезовой компьютерной томографии, позволяющая выявить варианты пневматизации, костные дегисценции, ход межпазушной перегородки и выступание сосудисто-нервных структур.
| Стенка или анатомическая зона | Основные прилежащие структуры | Клинико-хирургическое значение |
|---|---|---|
| Передняя | Клиновидно-решётчатый карман, верхняя носовая раковина, естественное соустье | Основная зона эндоназального вскрытия и расширения соустья; поэтому обозначается как хирургическая стенка |
| Верхняя | Передняя и средняя черепные ямки, площадка клиновидной кости, область турецкого седла | Повреждение может привести к ликворее и внутричерепным осложнениям; при расширенных доступах требует точной навигации |
| Верхнелатеральная | Зрительный канал и зрительный нерв | Дегисценция костной стенки повышает риск травмы зрительного нерва и послеоперационной потери зрения |
| Латеральная | Кавернозный синус, внутренняя сонная артерия, глазодвигательные нервы | Наиболее опасная зона при латеральном расширении сфеноидотомии; повреждение сонной артерии сопровождается массивным кровотечением |
| Задневерхняя | Турецкое седло и гипофиз | Используется как ориентир при транссфеноидальном удалении опухолей гипофиза, но не является местом первичного входа в пазуху |
| Нижняя | Свод носоглотки, крыловидный канал при выраженной пневматизации | Чрезмерное расширение книзу может травмировать сосудистые ветви и структуры основания крыловидного отростка |
| Межпазушная перегородка | Нередко отклонена от средней линии и может прикрепляться к выступу внутренней сонной артерии | Грубое удаление перегородки опасно передачей усилия на костную оболочку сонной артерии; её прикрепление оценивают по КТ |
Ключевой принцип безопасной сфеноидотомии — вход в пазуху через естественное соустье с контролируемым расширением передней стенки под эндоскопическим наблюдением. Положение соустья и выраженность пневматизации значительно варьируют, поэтому одних внешних анатомических ориентиров недостаточно. Особое внимание на КТ уделяют каналам зрительных нервов и внутренних сонных артерий, а также возможному отсутствию костного покрытия над ними. Таким образом, термин хирургическая стенка отражает оптимальный и наиболее контролируемый путь доступа, а не отсутствие риска при её вскрытии.