2) молоточка и стремени
3) барабанной перепонки и стремени
4) молоточка и наковальни (+)
III тип тимпанопластики по классификации Вульштейна показан при разрушении или отсутствии молоточка и наковальни при сохранной и подвижной стременной надстройке. В этих условиях отсутствует значительная часть звукопроводящей цепи, поэтому трансплантат барабанной перепонки или протез устанавливают непосредственно на головку стремени, формируя тимпано-стапедиальную колумеллу. Сохранение подвижной стременной пластинки позволяет передавать звуковые колебания во внутреннее ухо.
Ключевым критерием выбора III типа является не только дефект барабанной перепонки, но прежде всего состояние слуховых косточек и стремени. Отсутствие молоточка и наковальни приводит к кондуктивной тугоухости, тогда как сохранная подвижность стремени сохраняет возможность реконструкции звукопроведения. До операции оценивают отоскопическую картину, данные тональной аудиометрии и, при необходимости, компьютерной томографии височных костей; интраоперационно уточняют подвижность стременной ножки и состояние слизистой среднего уха.
| Тип тимпанопластики | Состояние звукопроводящей системы | Принцип реконструкции | Основная клиническая ситуация |
|---|---|---|---|
| I тип | Слуховые косточки сохранены и подвижны | Пластика барабанной перепонки без реконструкции цепи косточек | Изолированный дефект барабанной перепонки |
| II тип | Молоточек отсутствует или частично разрушен, наковальня и стременная кость сохранены | Трансплантат фиксируют к сохранившейся части цепи, обычно к наковальне | Ограниченное поражение латерального отдела цепи слуховых косточек |
| III тип | Молоточек и наковальня отсутствуют, головка и ножка стремени подвижны | Трансплантат или протез устанавливают непосредственно на стремени | Холестеатома, хронический средний отит или травматическое разрушение молоточка и наковальни |
| IV тип | Стременная надстройка отсутствует, стременная пластинка сохранена и подвижна | Трансплантат укладывают на область овального окна с защитой круглого окна | Расширенное разрушение слуховых косточек, включая стременную надстройку |
| V тип | Классически предполагается неподвижная стременная пластинка | Исторически выполняли фенестрацию латерального полукружного канала | Метод имеет преимущественно историческое значение и применяется ограниченно |
| Предоперационная оценка | Определяют костно-воздушный интервал, состояние среднего уха и подвижность стремени | Выбор реконструкции основывают на сохранности стременной пластинки и возможности безопасного звукопроведения | Помогает отличить показания к III типу от реконструкции при утрате стременной надстройки |
Таким образом, правильным является вариант, указывающий на отсутствие молоточка и наковальни. Стременная кость при III типе должна сохранять функциональную подвижность, поскольку именно она служит опорой для трансплантата или оссикулярного протеза. При утрате стременной надстройки реконструктивная тактика соответствует IV типу, а не III типу.