2) спирохету полости рта
3) β – гемолитический стрептококк группы А (+)
4) стафилококк
Наиболее частым бактериальным возбудителем банальной ангины является β-гемолитический стрептококк группы А — Streptococcus pyogenes. В классической оториноларингологической терминологии банальная ангина соответствует острому неспецифическому тонзиллиту без признаков специфического инфекционного процесса. Стрептококк колонизирует слизистую небных миндалин и вызывает местное воспаление за счёт адгезии, инвазии и действия токсинов; существенную роль в патогенности играет М-белок, препятствующий фагоцитозу.
Для стрептококковой ангины типичны острое начало, лихорадка, интенсивная боль при глотании, гиперемия и отёк миндалин, нередко — точечные гнойные налёты или экссудат, болезненная передняя шейная лимфаденопатия. Кашель, выраженная ринорея и осиплость более характерны для вирусной инфекции. Вероятность стрептококковой этиологии оценивают по клиническим шкалам Centor или McIsaac, а подтверждают экспресс-тестом на антиген стрептококка группы А и/или культуральным исследованием мазка из зева.
Стафилококки могут обнаруживаться при воспалении миндалин, однако значительно реже являются ведущей причиной типичной банальной ангины. Грибы обычно вызывают кандидозный тонзиллофарингит у пациентов после антибиотикотерапии, при иммунодефицитах или других состояниях, нарушающих местную защиту. Спирохета полости рта в сочетании с анаэробной флорой характерна для язвенно-некротической ангины Симановского—Плаута—Венсана, которая относится к особым формам тонзиллита и не является обычной банальной ангиной.
| Этиологический вариант | Типичные признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|
| β-гемолитический стрептококк группы А | Острое начало, лихорадка, боль при глотании, экссудат на миндалинах, передняя шейная лимфаденопатия, обычно без кашля | Экспресс-тест на антиген, посев мазка из зева; оценка по Centor/McIsaac |
| Вирусы | Кашель, ринорея, конъюнктивит, осиплость, диффузное воспаление глотки; возможны системные катаральные симптомы | В большинстве случаев клиническая диагностика; специальные тесты — по эпидемиологическим показаниям |
| Стафилококки | Выделение из зева не всегда означает причинную роль; чаще наблюдается смешанная или вторичная инфекция | Бактериологическое исследование с определением клинической значимости и чувствительности |
| Грибковая инфекция, преимущественно Candida | Белые творожистые налёты, склонность к рецидивированию, связь с антибиотиками или иммунодефицитом | Микроскопия и культуральное исследование материала с миндалин |
| Язвенно-некротическая ангина Симановского—Плаута—Венсана | Односторонний язвенно-некротический дефект, грязно-серый налёт, неприятный запах, часто умеренная интоксикация | Микроскопия отделяемого; выявление веретенообразных палочек и спирохет |
| Дифтерия ротоглотки | Плотные серо-белые плёнки, распространяющиеся за пределы миндалин и кровоточащие при снятии, выраженный отёк | Немедленный забор мазков на токсигенную Corynebacterium diphtheriae, эпидемиологическая оценка |
| Принцип лечения подтверждённой стрептококковой инфекции | Эрадикация возбудителя, уменьшение длительности симптомов и профилактика острой ревматической лихорадки | Препараты выбора — пенициллин или амоксициллин при отсутствии противопоказаний; длительность курса определяется клиническими рекомендациями |
Значение выявления S. pyogenes связано не только с выраженностью местного воспаления, но и с риском поздних иммуновоспалительных осложнений, прежде всего острой ревматической лихорадки. При высокой вероятности вирусной инфекции антибактериальная терапия не показана, поскольку она не действует на вирусы и повышает риск нежелательных явлений. При подтверждённой стрептококковой этиологии лечение назначают системным антибиотиком, а местные средства используют как симптоматическое дополнение. Появление затруднения дыхания, слюнотечения, тризма или выраженной односторонней боли требует исключения паратонзиллярного абсцесса и других осложнений.