2) сигмовидного (+)
3) пещеристого
4) кавернозного
Наиболее типичным венозным осложнением среднего отита и мастоидита является тромбоз сигмовидного синуса, который относят к тромбозу латерального синуса. Он проходит в непосредственной близости от клеток сосцевидного отростка, поэтому инфекция распространяется на его стенку контактно — через участки костной деструкции, флебит мелких вен и перисинусный абсцесс. Особенно высок риск при хроническом гнойном среднем отите, холестеатоме и деструктивном мастоидите.
Формирование тромба обычно начинается с воспаления наружной стенки синуса, затем процесс распространяется в его просвет и может перейти на поперечный синус или внутреннюю яремную вену. Клинически характерны высокая или гектическая лихорадка с ознобами, головная боль, признаки интоксикации, сохраняющаяся оторея и болезненность в области сосцевидного отростка. Возможен симптом Гризингера — болезненный отёк мягких тканей позади ушной раковины вследствие тромбоза сосцевидной эмиссарной вены; при распространении тромбоза возникают признаки внутричерепной гипертензии.
Диагноз подтверждают компьютерной томографией височных костей с контрастированием и КТ-венографией либо МРТ с магнитно-резонансной венографией. Основной критерий — дефект наполнения или отсутствие контрастирования просвета сигмовидного синуса в сочетании с признаками мастоидита и возможным перисинусным абсцессом. Лечение включает внутривенную антибактериальную терапию, санацию инфекционного очага, обычно антромастоидотомию или мастоидэктомию, а вопрос о назначении антикоагулянтов решается индивидуально после оценки риска кровотечения и распространённости тромбоза.
| Признак | Тромбоз сигмовидного синуса | Тромбоз кавернозного синуса |
|---|---|---|
| Связь с инфекционным очагом | Острый или хронический средний отит, мастоидит, холестеатома; непосредственная близость к сосцевидному отростку | Чаще инфекции лица, орбиты, околоносовых пазух, особенно клиновидной и решётчатой |
| Ведущий механизм | Контактное распространение воспаления на стенку синуса с развитием септического тромбофлебита | Распространение инфекции по глазничным и лицевым венам, не имеющим клапанов |
| Типичные симптомы | Лихорадка, ознобы, головная боль, оторея, болезненность сосцевидного отростка, симптом Гризингера | Офтальмоплегия, экзофтальм, хемоз, отёк век, нарушение чувствительности в зонах V1–V2 тройничного нерва |
| Лучевой критерий | Дефект наполнения или отсутствие контрастирования сигмовидного синуса, часто с деструкцией сосцевидных клеток | Дефект наполнения кавернозного синуса, расширение верхней глазной вены, изменения орбиты |
| Возможное распространение | На поперечный синус, луковицу внутренней яремной вены и другие отделы венозной системы | На глазничные вены, верхнюю и нижнюю каменистые пазухи; возможны поражение черепных нервов и менингит |
| Принцип лечения | Срочная санация уха и сосцевидного отростка, длительная внутривенная антибиотикотерапия, индивидуальное решение об антикоагуляции | Интенсивная антибактериальная терапия очага, лечение орбитальных и внутричерепных осложнений, антикоагуляция по показаниям |
Сигмовидный синус является наиболее уязвимым венозным коллектором при отогенной инфекции именно из-за анатомической близости к сосцевидному отростку. Отсутствие выраженных местных симптомов не исключает тромбоз, особенно после частичного опорожнения гнойного очага или на фоне антибиотикотерапии. При подозрении на это осложнение требуется срочная лучевая диагностика с оценкой венозного кровотока и консультация оториноларинголога, инфекциониста и невролога. Запоздалое лечение повышает риск септических эмболов, менингита, абсцесса мозга и стойкой внутричерепной гипертензии.