2) синустромбоз
3) глазничная пункция (+)
4) арахноидит
Правильный ответ — глазничная пункция, то есть случайное проникновение пункционной иглы в орбиту через верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи, одновременно являющуюся дном глазницы. Эта костная пластинка отличается малой толщиной и может иметь участки врождённой дегисценции. Риск осложнения возрастает при слишком высоком или латеральном направлении иглы, чрезмерном усилии, а также при изменённой анатомии пазухи.
Обычно осложнение проявляется внезапной острой болью в орбите или лице во время манипуляции, быстро нарастающим отёком век, хемозом, диплопией, ограничением движений глазного яблока, экзофтальмом или подкожной эмфиземой. Наиболее опасны ретробульбарная гематома, повреждение глазного яблока и компрессия зрительного нерва, поэтому обязательно оценивают остроту зрения, реакцию зрачков, поля зрения, подвижность глаз и внутриглазное давление. При сомнении выполняют срочную компьютерную томографию орбит и околоносовых пазух, привлекая офтальмолога.
Профилактика основана на точном выборе места пункции в области нижнего носового хода, соблюдении правильной траектории, использовании адекватной длины иглы и отказе от приложения силы при сопротивлении. При подозрении на проникновение в орбиту иглу не продвигают и не вводят раствор, прекращают процедуру, контролируют зрительные функции и организуют неотложное обследование. Флегмона шеи, тромбоз венозного синуса и арахноидит не являются типичными непосредственными механическими осложнениями данной манипуляции.
| Осложнение | Механизм | Ключевые признаки | Тактика и дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Глазничная пункция | Проведение иглы через тонкую верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи в полость орбиты | Внезапная орбитальная боль, отёк век, хемоз, диплопия, экзофтальм, возможное снижение зрения | Немедленно прекратить манипуляцию; проверить зрение и зрачковые реакции, выполнить КТ орбит, исключить ретробульбарную гематому |
| Носовое кровотечение | Повреждение сосудов слизистой нижнего носового хода или латеральной стенки носа | Кровянистое отделяемое из носа без нарушения зрения и движений глаз | Местная тампонада, сосудосуживающие средства; при выраженном кровотечении — эндоскопический гемостаз |
| Подкожная эмфизема и отёк щеки | Попадание воздуха или промывной жидкости в мягкие ткани через дефект костной стенки | Внезапное увеличение щеки, крепитация, ощущение распирания; обычно отсутствуют офтальмоплегия и снижение зрения | Прекратить введение, наблюдать за дыхательными путями и орбитальными симптомами; при распространении воздуха требуется визуализация |
| Повреждение задней стенки или крылонёбной ямки | Слишком глубокое продвижение иглы кзади | Интенсивная боль, кровотечение, возможное образование гематомы в глубоких тканях лица | КТ при подозрении на сосудистое повреждение; гемостаз и консультация челюстно-лицевого или сосудистого специалиста |
| Травма носослёзного протока | Пункция в передних отделах нижнего носового хода с повреждением слёзных путей | Слезотечение, локальная болезненность, редко — последующий стеноз протока | Оценка проходимости слёзных путей при сохраняющихся симптомах; осложнение не сопровождается острым экзофтальмом |
| Инфекционные осложнения | Занос инфекции или травматизация воспалённых тканей с развитием синусита, флегмоны, орбитального целлюлита | Лихорадка, нарастающая болезненность, гиперемия, гнойное отделяемое; развитие обычно отсрочено | Антибактериальная терапия по показаниям, КТ и хирургическое дренирование при абсцессе или орбитальном осложнении |
| Вазовагальная реакция | Рефлекторное возбуждение блуждающего нерва на фоне боли или страха | Бледность, холодный пот, тошнота, брадикардия, кратковременная потеря сознания | Горизонтальное положение, контроль гемодинамики и исключение кровотечения или орбитальной травмы |
Глазничная пункция является прежде всего техническим осложнением и возникает непосредственно во время процедуры. Её нельзя расценивать как обычную местную реакцию на анестезию или промывание пазухи. Любое острое нарушение зрения, появление диплопии либо быстро нарастающий экзофтальм требуют неотложной оценки состояния орбиты. Раннее распознавание осложнения позволяет предупредить необратимое повреждение зрительного нерва.