2) сосуды щитовидной железы (+)
3) наружные мышцы шеи
4) наружные мышцы гортани
Наиболее частым источником кровотечения после трахеостомии являются сосуды щитовидной железы, прежде всего сосудистые ветви перешейка и нижние щитовидные вены. Перешеек щитовидной железы анатомически располагается кпереди от верхних колец трахеи и во время операции должен быть отведён или пересечён с тщательным лигированием. Богатое венозное сплетение щитовидной железы и прилежащие предтрахеальные вены могут повреждаться при выделении трахеи, недостаточной коагуляции или смещении тканей.
Обычно такое кровотечение возникает в раннем послеоперационном периоде и проявляется кровью в области стомы, пропитыванием повязки, поступлением крови через трахеостомическую канюлю, иногда нарастанием дыхательной недостаточности из-за обтурации просвета сгустками. Венозное кровотечение чаще имеет тёмный цвет и постоянный характер, артериальное — алую кровь, пульсацию и быстрое увеличение кровопотери. Кольца трахеи представлены хрящевой тканью и сами по себе не являются обычным источником значимого кровотечения; повреждение мышц шеи чаще вызывает лишь диффузное капиллярное просачивание.
Источник кровотечения устанавливают по времени возникновения, характеру кровопотери и локальным признакам. При раннем кровотечении необходимы оценка проходимости дыхательных путей, аспирация крови и сгустков, обеспечение оксигенации, временная тампонада или компрессия и хирургический гемостаз с ревизией сосудов щитовидной железы. Позднее массивное или рецидивирующее кровотечение, особенно с появлением небольшого предвестникового кровотечения, требует исключения трахео-брахиоцефальной фистулы — крайне опасного сообщения трахеи с плечеголовным стволом.
| Источник | Типичная локализация и механизм повреждения | Сроки появления | Характер кровотечения | Диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|---|
| Сосуды перешейка щитовидной железы | Пересечение или отведение перешейка при доступе к трахее; недостаточная перевязка сосудистых ножек | Чаще интраоперационно или в первые часы | От умеренного венозного просачивания до обильного кровотечения | Кровь из стомы, пропитывание повязки, видимый источник в претрахеальной зоне | Ревизия раны, лигирование или коагуляция повреждённого сосуда |
| Нижние щитовидные и предтрахеальные вены | Повреждение венозного сплетения при препаровке тканей перед трахеей | Ранний послеоперационный период | Тёмная кровь, постоянное медленное или умеренное истечение | Диффузное кровотечение без выраженной пульсации | Компрессия, электрокоагуляция, прошивание или перевязка сосудов |
| Ветви нижней щитовидной артерии | Артериальное повреждение при мобилизации щитовидной железы или глубокой диссекции | Сразу после операции или при срыве лигатуры | Алая пульсирующая кровь, быстрое нарастание кровопотери | Пульсация в ране, гемодинамическая нестабильность | Неотложная хирургическая ревизия и надёжное лигирование |
| Мышцы шеи и мягкие ткани | Повреждение при рассечении кожно-мышечного лоскута или разведении претрахеальных мышц | Непосредственно после операции | Небольшое диффузное капиллярное просачивание | Медленное пропитывание повязки без значимой пульсации | Тампонада, коагуляция мелких сосудов, коррекция нарушений гемостаза |
| Стенка трахеи и края трахеостомы | Травма слизистой, грануляции, чрезмерное давление или травмирование канюлей | В первые дни или при длительном стоянии канюли | Кровь в просвете канюли, обычно небольшого объёма | Кровянистые выделения при санации, локальная травма слизистой | Коррекция положения канюли, щадящая санация, эндоскопическая оценка |
| Трахео-брахиоцефальная фистула | Эрозия передней стенки трахеи манжетой канюли с повреждением плечеголовного ствола | Обычно отсроченно: от нескольких дней до недель | Внезапное массивное артериальное кровотечение | Предвестниковое кровотечение, пульсация канюли, кровь из дыхательных путей, шок | Немедленная гиперинфляция манжеты, пальцевое прижатие, экстренная сосудистая операция |
Таким образом, анатомическая близость щитовидной железы к зоне формирования трахеостомы объясняет частоту повреждения её сосудов. Профилактика включает точную идентификацию перешейка, его отведение либо пересечение между надёжными лигатурами и тщательный контроль гемостаза до закрытия раны. Любое нарастающее кровотечение с нарушением дыхания требует одновременной стабилизации дыхательных путей и поиска хирургического источника. Отсроченное пульсирующее кровотечение нельзя расценивать как обычное осложнение стомы, поскольку оно может быть первым признаком трахео-брахиоцефальной фистулы.