2) коникотомия
3) медикаментозное дестенозирование
4) резекция гортани
При стенозе гортани IV стадии просвет дыхательных путей критически сужен, развивается терминальная гипоксия с гиперкапнией и нарушением гемодинамики. Появляются выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз, резкое беспокойство или угнетение сознания; по мере истощения дыхания стридор может ослабевать, что не свидетельствует об улучшении. Основная задача лечения в этой ситуации — немедленно восстановить проходимость дыхательных путей.
Трахеостомия обеспечивает создание искусственного дыхательного пути непосредственно в трахее ниже уровня обструкции, минуя суженный отдел гортани. Это позволяет быстро устранить асфиксию, восстановить вентиляцию лёгких и создать условия для последующего лечения причины стеноза — отёка, воспаления, травмы, инородного тела или рубцовой деформации. Выполнение вмешательства не должно откладываться из-за попыток медикаментозного дестенозирования: препараты могут быть дополнительной терапией, но при IV стадии не устраняют механическое препятствие достаточно быстро.
Коникотомия может применяться как экстренный временный доступ при невозможности немедленно выполнить трахеостомию, особенно в условиях догоспитальной помощи или быстро нарастающей асфиксии. Однако в оториноларингологическом стационаре основным хирургическим методом окончательного обеспечения дыхательных путей при критическом стенозе считается трахеостомия. Резекция гортани не имеет места в первичной реанимационной тактике, поскольку требует стабильного дыхания и относится к реконструктивному или онкологическому лечению.
| Стадия стеноза | Основные клинические признаки | Состояние дыхания и газообмена | Принцип лечебной тактики |
|---|---|---|---|
| I, компенсированная | Одышка преимущественно при физической нагрузке, шумное дыхание, сохранённое сознание | Газообмен обычно существенно не нарушен | Лечение причины стеноза, наблюдение, противоотёчная и противовоспалительная терапия |
| II, субкомпенсированная | Инспираторная одышка в покое, втяжение уступчивых мест грудной клетки, стридор | Начальные признаки гипоксемии и дыхательной недостаточности | Неотложная терапия и подготовка к обеспечению дыхательных путей при ухудшении |
| III, декомпенсированная | Резкая одышка, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, тахикардия, тревога | Выраженная гипоксемия, гиперкапния, нарастающее истощение дыхания | Немедленная подготовка к интубации или хирургическому доступу к трахее |
| IV, асфиксия | Крайнее напряжение дыхания или его угасание, нарушение сознания, брадикардия, возможна остановка сердца | Критическая гипоксия и гиперкапния, угроза терминального состояния | Немедленная трахеостомия; при невозможности её быстрого выполнения — экстренная коникотомия как временная мера |
| Ключевой критерий выбора метода | Наличие критического сужения и признаков угрожающей асфиксии | Нарушение вентиляции важнее уточнения причины стеноза | Сначала восстановление проходимости дыхательных путей, затем диагностика и этиотропное лечение |
При IV стадии нельзя ожидать эффекта от консервативной терапии или проводить длительное диагностическое обследование до устранения дыхательной недостаточности. После трахеостомии необходимо контролировать сатурацию, газовый состав крови и гемодинамику, а также лечить основное заболевание. Если причиной является инородное тело, опухоль, травма или рубцовый процесс, дальнейшая тактика определяется после стабилизации состояния. Таким образом, трахеостомия является жизнеспасающим методом, направленным на немедленное шунтирование критического препятствия в гортани.