2) конвергирующим
3) вертикальным
4) горизонтальным (+)
Периферическое головокружение обусловлено нарушением функции лабиринта или вестибулярной части VIII пары черепных нервов. Возникающий дисбаланс тонической активности правого и левого вестибулярных аппаратов вызывает медленное отклонение глаз в сторону поражения и быстрый корректирующий компонент в противоположную сторону. Поэтому типичный спонтанный нистагм имеет горизонтальное, нередко горизонтально-ротаторное направление; в рамках предложенных вариантов наиболее правильным является горизонтальный.
Для периферического нистагма характерны однонаправленность быстрой фазы, усиление при взгляде в сторону быстрого компонента и уменьшение при фиксации взгляда. При остром одностороннем поражении быстрый компонент обычно направлен в сторону сохранного лабиринта, поэтому направление нистагма описывают по быстрой фазе. Вертикальный нистагм, нистагм с изменением направления при взгляде в разные стороны и выраженный нистагм, не подавляющийся зрительной фиксацией, более типичны для поражения центральных отделов вестибулярной системы.
| Признак | Периферическое поражение | Центральное поражение |
|---|---|---|
| Направление нистагма | Горизонтальное или горизонтально-ротаторное, обычно однонаправленное | Вертикальное, чисто ротаторное или разнонаправленное; направление может меняться при взгляде в стороны |
| Влияние зрительной фиксации | Нистагм уменьшается при фиксации взгляда и усиливается при использовании очков Френзеля | Часто сохраняется или усиливается, несмотря на устранение зрительной фиксации |
| Закон Александера | Интенсивность возрастает при взгляде в сторону быстрой фазы | Типичная закономерность отсутствует или выражена нетипично |
| Латентность и истощаемость | При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении возможны латентность, кратковременность и истощение нистагма | Нистагм нередко возникает сразу, длится дольше и не истощается при повторении пробы |
| Проба Хальмаги (Head impulse test) | При поражении соответствующего лабиринта часто выявляется корректирующая саккада | При сохранном периферическом вестибулоокулярном рефлексе проба может быть отрицательной |
| Сопутствующие симптомы | Интенсивное системное головокружение, тошнота, рвота, шум в ухе или снижение слуха; выраженный очаговый неврологический дефицит обычно отсутствует | Возможны атаксия, диплопия, дизартрия, дисметрия, чувствительные и двигательные нарушения |
Горизонтальный нистагм является важным ориентиром в пользу периферического вестибулярного синдрома, но его оценка должна проводиться вместе с анализом длительности приступа, провоцирующих факторов и неврологического статуса. При поражении горизонтального полукружного канала нистагм может быть преимущественно горизонтальным, а при вовлечении других каналов приобретает горизонтально-ротаторный компонент. Вертикальный или меняющий направление нистагм требует исключения инсульта ствола мозга или мозжечка, особенно при остром непрерывном головокружении.